Archives dossiers

Les Dossiers représentent le véritable centre nerveux de Réalités Cardiologiques. Présents depuis le premier numéro de la Revue, ces Dossiers proposent des mises au point actualisées sur de grands sujets de cardiologie. Ils sont coordonnés par des spécialistes unanimement reconnus.

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Insuffisance aortique et fonction ventriculaire gauche

L’insuffisance aortique est un modèle d’augmentation de pré- et postcharge du ventricule gauche.
L’évaluation de la fonction et du remodelage ventriculaire gauche largement intriqués est un temps essentiel de l’écho-Doppler cardiaque chez le patient porteur d’une insuffisance aortique. Elle permet une évaluation à la fois de la sévérité et du pronostic de la valvulopathie.
Un remodelage extensif et/ou une altération de la fonction ventriculaire gauche ne doivent cependant pas faire contre-indiquer une intervention valvulaire pour un patient porteur d’une insuffisance aortique sévère car la chirurgie s’accompagne presque toujours d’une amélioration des conditions de charge.

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Sténoses carotides : peut-on identifier les patients à risque d’AVC par écho-Doppler ?

L’écho-Doppler carotide et le Doppler transcrânien permettent de caractériser les sténoses carotides asymptomatiques à risque d’AVC.
Des études de cohortes ont montré que les plaques anéchogènes, les plaques irrégulières, les sténoses évolutives, la présence de signaux microemboliques et la diminution de la réactivité vasculaire cérébrale sont associées à un risque accru d’AVC indépendamment du degré de sténose.
Il est rationnel d’utiliser ces variables pour sélectionner les malades susceptibles de tirer un bénéfice maximum du traitement chirurgical préventif. L’efficacité d’une telle stratégie doit cependant être évaluée par des essais contrôlés randomisés.

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PPC dans l’HTA résistante chez le patient apnéique

Épidémiologiquement, il existe un lien fort entre hypertension artérielle (HTA) résistante et syndrome d’apnées du sommeil (SAS) qui justifie la recherche de cette association morbide de manière systématique dans le cadre du bilan étiologique ou diagnostique de ces deux entités.
La prise en charge de l’HTA résistante peut améliorer le SAS (par effet de la perte de poids, du contrôle de la pression artérielle) et, inversement, la prise en charge du SAS peut améliorer certains aspects de l’HTA résistante.
Les données des essais montrent que la PPC (pression positive continue) réduit modestement la pression artérielle (PA) mais que le bénéfice porte davantage sur les symptômes de la somnolence. Ces effets presseurs modestes dépendent de l’observance des patients et, à ce jour, aucun bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n’a été rapporté chez des hypertendus résistants dans des essais bien conçus avec une méthodologie robuste.

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Suivi du rétrécissement aortique asymptomatique

Le suivi d’un rétrécissement aortique sévère asymptomatique combine évaluation clinique, échocardiographique et test d’effort afin de détecter la survenue de symptômes ou une progression rapide de la valvulopathie. L’échocardiographie d’effort permet d’identifier les patients dont il faut intensifier le suivi (par exemple, tous les 3 mois). C’est le cas si le gradient moyen transvalvulaire augmente de plus de 18-20 mmHg à l’exercice alors que le patient est réellement asymptomatique d’après les données du test d’effort conventionnel. Afin de pouvoir réaliser ce suivi en toute sécurité, les patients doivent être éduqués sur leur pathologie, les signes de gravité, les symptômes devant les amener à consulter sans délai, les précautions à prendre dans la vie quotidienne et les activités physiques contre-indiquées.
Quant aux patients porteurs d’une sténose aortique asymptomatique modérée, ils doivent bénéficier d’un suivi annuel car certains progresseront rapidement vers la sténose serrée avec un risque d’événements graves pendant le suivi s’ils sont perdus de vue. Une large augmentation du gradient moyen transvalvulaire à l’effort (> 18-20 mmHg) identifie un sous-groupe de patients dont la valvulopathie va progresser plus rapidement et qui devraient bénéficier d’un suivi plus rapproché (par exemple tous les 6 mois).

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Revascularisation coronaire chez le diabétique

Les patients diabétiques représentent une population à haut risque cardiovasculaire et constituent à peu près un quart des patients ayant une indication de revascularisation myocardique.
Chez le patient présentant une atteinte coronaire multitronculaire, la revascularisation chirurgicale est supérieure à la revascularisation par angioplastie coronaire, essentiellement du fait d’un excès de revascularisations au cours du suivi après une intervention percutanée. Il existe cependant une tendance à un excès d’AVC (accident vasculaire cérébral) après une chirurgie de pontage coronaire.
Les études randomisées en cours permettront d’apporter des réponses concernant les avancées techniques les plus récentes, à savoir les stents actifs de dernière génération et la revascularisation chirurgicale “tout artériel”.

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Contribution des tests d’agrégabilité plaquettaire : mythes et réalités

Il est bien démontré qu’une bithérapie associant l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 diminue le nombre d’événements cardiovasculaires après angioplastie [1], parmi lesquels la thrombose de stent. Cette thrombose aiguë de stent reste un événement rare mais grave, dont la cause peut être mécanique, liée à un défaut d’inhibition plaquettaire entraînant une réactivité plaquettaire trop importante chez un patient donné.
La réalisation des tests de la fonction plaquettaire reste dans cette indication un outil indispensable pour comprendre le mécanisme de cette complication et permettre de répondre à la question essentielle : “Le traitement que je prescris a-t-il été pris et est-il suffisant pour protéger mon patient d’une récidive d’événement thrombotique ?”
En revanche, le monitoring de l’inhibition plaquettaire par ces mêmes tests, qui semblait une approche séduisante et personnalisée, n’est actuellement pas recommandé du fait de l’absence de bénéfice prouvé de la réduction des événements cardiovasculaires majeurs dans les grands essais randomisés [2].

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Traitement de la carence martiale en cardiologie

La carence martiale est devenue une cible du traitement de l’insuffisance cardiaque. L’apport en fer par voie orale, privilégié en France par la Haute Autorité de Santé (HAS), ne corrige que 30 % environ des carences martiales au cours de l’insuffisance cardiaque du fait d’une mauvaise absorption digestive et d’une observance imparfaite liée à ses nombreux effets indésirables gastro-intestinaux. Le fer peut alors être administré par voie intraveineuse.
Les essais FAIR-HF et CONFIRM-HF ont démontré que le fer carboxymaltose, par rapport au placebo, améliorait les performances à l’effort et la qualité de vie des patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée et qu’il pourrait réduire la fréquence des hospitalisations avec une bonne tolérance. Une perfusion de 500 à 1 000 mg, éventuellement renouvelée une semaine plus tard (la posologie totale variant de 1 000 à 1 500 mg selon l’existence ou non d’une anémie et du poids), permet alors de corriger la carence martiale.

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Étude du ventricule droit : y a-t-il une réelle place pour le scanner ?

Si le scanner n’est pas un examen de première intention pour l’étude du ventricule droit (VD), il permet néanmoins une analyse anatomique précise des cavités droites et des artères pulmonaires. L’étude dynamique du VD est moins performante en scanner qu’en échographie ou en IRM, car la résolution temporelle du scanner cardiaque est encore souvent insuffisante.
Le scanner a une place naturelle de substitution en cas de contre-indication à l’IRM. De façon non exceptionnelle, un scanner synchronisé au rythme cardiaque, qui permet l’analyse anatomique de toutes les structures cardiaques, peut montrer des anomalies du VD alors même que le scanner est demandé pour une autre indication (le plus souvent pour rechercher une sténose coronaire). Dans certaines pathologies atteignant les cavités droites, notamment congénitales, le scanner a une place de choix grâce à ses capacités d’analyse 3D en haute résolution.

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Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : le rôle des comorbidités

L’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée est un enjeu cardiologique très important par sa fréquence et ses conséquences en termes de morbi-mortalité et de coût engendré pour l’Assurance maladie. Certaines comorbidités, définies comme une pathologie chronique simultanée chez un même patient, sont très fréquentes et participent probablement en partie au développement de ce syndrome. C’est le cas de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’obésité.
D’autres comorbidités, elles aussi fréquentes, en constituent clairement un facteur de risque. Il s’agit de l’insuffisance rénale chronique et de la bronchopathie chronique obstructive (BPCO). D’autres enfin, comme l’anémie, constituent au minimum un marqueur de risque. Toutes doivent être recherchées et prises en compte, car elles peuvent modifier la prise en charge mais, surtout, parce qu’elles sont associées à un pronostic moins bon.

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Prise en charge du stress en réadaptation cardiovasculaire

Les “stressés” sont légion dans les services de réadaptation cardiovasculaire. L’expression clinique des désordres psychologiques après un événement cardiovasculaire est protéiforme, allant d’une anxiété (attendue et compréhensible) à un véritable syndrome de stress post-traumatique, conséquences d’une remise en question du sens, des valeurs et des buts de vie. Ce stress altère non seulement la qualité de vie, mais est également susceptible d’aggraver le pronostic. Il doit donc être évalué en s’appuyant, en particulier, sur le questionnaire d’évaluation du stress psychosocial élaboré par la Société Européenne de Cardiologie (ESC).
Sa prise en charge en service de réadaptation cardiovasculaire est toujours multimodale. Elle fait appel à des moyens non spécifiques (psychothérapie de soutien ou plutôt sociothérapie d’aide par l’ensemble des personnels de réadaptation, groupe de parole entre patients, exercice physique) et parfois à des traitements spécifiques (médicamenteux et psychothérapiques selon les possibilités du service).

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Editorial : TAVI, où en est-on aujourd’hui ?

Le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI [Transcatheter aortic valve implantation]) – invention initiée au CHU de Rouen le 16 avril 2002 par Alain Cribier et son équipe – a crée un réel bouleversement des pratiques médicales avec, à l’heure actuelle, plus de 200 000 patients traités dans le monde. L’émulation pour le TAVI dans la communauté médicale est considérable tant elle répond à un véritable besoin médical, permettant de sauver des milliers de patients récusés pour le remplacement valvulaire chirurgical traditionnel, avec un pronostic vital en jeu dans les 2 ans.

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Editorial : On se lève tous pour l’hypotension orthostatique !

Le dossier de Réalités Cardiologiques de ce mois de mai s’intéresse à une situation que le cardiologue rencontre de plus en plus fréquemment : l’hypotension orthostatique (hO). Cette épidémiologie s’explique par le vieillissement de la population, l’explosion des cas de diabète et la polymédication, qui constituent les trois situations les plus souvent associées à l’hO. Le dépistage est crucial car l’hO constitue un facteur de risque des maladies cérébro et cardiovasculaires mais aussi de la morbidité et de la mortalité totale (du fait des chutes et des comorbidités associées). La prise en charge est symptomatique mais nécessite parfois le recours à des traitements adaptés plus complexes.

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Editorial : Comment évaluer une sténose coronaire en 2015 ?

En 1987, quand je réalisais ma première coronarographie, c’était le seul examen qui affirmait avec certitude une sténose coronaire. Une fois le film développé, assis à plusieurs derrière la Tagarno, on s’assurait qu’elle était significative (plus de 70 % à l’œil). On se devait alors de prendre une décision : sans certitude aucune, on se hasardait à proposer au patient une revascularisation chirurgicale risquée ou une angioplastie au ballonnet souvent hasardeuse et toujours un traitement médical loin d’être optimal… !

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Editorial : Formes particulières de l’AOMI

L’artériopathie oblitérante athéromateuse des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente, le plus souvent associée à d’autres localisations cardiovasculaires de l’athérosclérose, et pouvant entraîner, de surcroît, la survenue d’un handicap fonctionnel entamant la qualité de vie du patient. Sa prévalence augmente avec l’âge, allant de 2 % chez les patients de plus de 60 ans jusqu’à plus de 11 % après 75 ans. Sa morbi-mortalité cardiovasculaire est de 50 % à 50 ans, pronostic sévère comparable à celui de certains cancers.

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Une unité de syncope en France : dans quelles conditions ?

La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. En effet, la syncope est un symptôme qui survient fréquemment : 3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations. Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Les hospitalisations représentent environ 70 % des coûts d’évaluation de la syncope. Le plus souvent, l’évaluation et le traitement de la syncope sont peu méthodiques et non hiérarchisés.
Il apparaît ainsi nécessaire de développer une démarche structurée et cohérente, délivrée dans une unité centralisée, ou par l’intermédiaire d’une organisation multidisciplinaire transversale, afin d’assurer un service de qualité : ainsi est née l’unité de syncope.
La création de ces structures répond à un besoin local. Leur mise en place ne nécessitera pas de moyens financiers importants, mais une réflexion, une réorganisation et une forte implication de la communauté médicale avec une coopération privilégiée et éclairée entre les différentes spécialités.

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Editorial : Apnées du sommeil et maladies cardiovasculaires

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente des voies respiratoires, secondaire à un collapsus anormal de la région oropharyngée au cours du sommeil qui se complique de désaturations répétitives en oxygène du sang artériel et de réveils itératifs. En plus du retentissement évident sur la qualité du sommeil qui est franchement altérée et de la fatigue ressentie par les patients, il existe aussi un retentissement cardiovasculaire important dont les cardiologues sont de plus en plus avertis. Les complications les plus fréquentes sont : une hypertension artérielle difficile à équilibrer, des arythmies auriculaires récidivantes, une maladie coronarienne évolutive et des insuffisances cardiaques aggravées.o

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Editorial : 300 numéros de Réalités Cardiologiques. Tous en prise avec l’évolution d’une discipline

Ce numéro de la revue Réalités Cardiologiques est le 300e. Cette revue accompagne les cardiologues depuis 24 ans maintenant, et elle résiste encore aux tourmentes qui affectent la presse dans son ensemble, et particulièrement la presse médicale. Cette tourmente est une réalité : en effet, en 1990, un cardiologue français avait accès à plus de 30 revues de cardiologie éditées en français et en France et, en 2014, il ne dispose plus que d’une dizaine de revues de ce type.

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Editorial : Les nouveaux anticoagulants oraux dans la FA en pratique

À l’instar du traitement antiagrégant plaquettaire dans le syndrome coronaire aigu (SCA), le traitement anticoagulant initie sa révolution dans la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire mais aussi dans la maladie thromboembolique veineuse (MTEV), avec également des données cliniques dans le post-SCA. Pendant plus de 60 ans, les AVK étaient les seuls anticoagulants oraux disponibles avec toutes les limites que véhicule ce type de produits : la nécessité d’un monitoring régulier (INR), la difficulté d’équilibration avec un temps à la cible thérapeutique (TTR) recommandé de plus de 65 % difficile à obtenir, une demi-vie longue, de nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires…

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Editorial : Diabète: ce que le cardiologue doit savoir

La grande fréquence du diabète, et plus largement des anomalies du métabolisme glucidique, chez les patients coronariens justifie pleinement la réalisation d’un dossier de Réalités Cardiologiques dédié à cette pathologie. En effet, les données épidémiologiques convergent pour indiquer qu’un tiers des sujets hospitalisés pour syndrome coronaire aigu est diabétique et qu’un autre tiers est porteur d’anomalies du métabolisme glucidique (hyper-glycémie à jeun non diabétique, intolérance au glucose).

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Éditorial : La chute, un incident pas si banal qu’on peut le croire…

Les chutes représentent un véritable défi pour les professionnels de santé. Chez les sujets âgés, si elles peuvent mettre directement en jeu le pronostic vital lorsqu’elles entraînent des complications traumatiques graves, leurs conséquences sont en fait souvent plus insidieuses, et les chutes peuvent entraîner des pertes d’autonomie qui vont bouleverser la qualité de vie des patients.

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Editorial : Silent Killer

Silent killer, le tueur silencieux, c’est l’appellation consacrée par les auteurs anglo-saxons pour définir les anévrysmes de l’aorte abdominale (AAA). Ce terme est particulièrement approprié, car les anévrysmes évoluent de façon asymptomatique et sont souvent ignorés jusqu’à la survenue brutale de la rupture.

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Editorial : Scanner cardiaque: Histoire d’un adolescent surdoué

L’imagerie cardiaque par scanner est, sans nul doute, la modalité d’imagerie cardiovasculaire qui a connu l’essor technologique le plus rapide au cours des deux dernières décennies. En effet, en moins de 15 ans, cette technique est passée d’une modalité assez confidentielle, permettant de réaliser un score calcique, à une technique extrêmement rapide et performante autorisant une acquisition du volume cardiaque dans son intégralité, avec une grande rapidité et une très bonne résolution spatiale.

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Editorial : TAVI : Développement, situation actuelle et perspectives

En 2012, l’implantation des valves aortiques par cathétérisme cardiaque (ou TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation) est entrée dans le monde réel. Elle offre une possibilité thérapeutique nouvelle et potentiellement salvatrice à des milliers de patients atteints de rétrécissement aortique calcifié (RAC) jugés non opérables ou à très haut risque chirurgical, des patients dont le pronostic spontané en l’absence de remplacement valvulaire est catastrophique.

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Editorial : Une manifestation de l’athérothrombose, au même titre que les AVC et l’IDM

L’artérite oblitérante des membres inférieurs constitue une manifestation de l’athérothrombose, au même titre que les accidents vasculaires cérébraux et l’infarctus du myocarde. Cette pathologie, souvent délaissée par le cardiologue, est pourtant fréquente ; elle va jusqu’à toucher 2 à 3 % des hommes et 1 à 2 % des femmes âgés de plus de 60 ans. Le pronostic de ces patients est principalement cardiovasculaire avec un surrisque de maladie coronaire (multiplié par 6) et d’AVC à 5 ans. Sa manifestation la plus fréquente est la claudication intermittente, qui a été décrite pour la première fois chez l’homme en 1859 par Charcot sous le nom de “paralysie douloureuse”.

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Editorial : La cardioversion de la fibrillation atriale : d’hier à demain

Ce dossier de Réalités Cardiologiques permettra au lecteur d’avoir une idée précise sur les données concernant ce geste de plus en plus souvent pratiqué. Cette fréquence accrue est un paradoxe, dans la mesure où l’étude AFFIRM, qui a maintenant 10 ans, avait laissé planer le doute sur l’intérêt du maintien du rythme sinusal par rapport au simple contrôle de la fréquence cardiaque.

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Editorial : Angor Stable

L’étude SYNTAX et les recommandations européennes récentes ont marqué ces dernières années la prise en charge des patients angineux stables. Contrastant avec une évolutivité majeure des recommandations de prise en charge dans les syndromes coronariens aigus, concernant notamment l’environnement pharmacologique antithrombotique, la prise en charge des patients coronariens stables objective surtout un fossé grandissant entre les réalités pratiques de la vraie vie et les recommandations savantes : revascularisation endoluminale croissante, y compris dans les atteintes les plus sévères, manque de stratification du risque spontané à l’aide des outils non invasifs, traitement médical optimisé non performant.

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Editorial : Evaluation de l’ischémie myocardique

Pourquoi évaluer l’ischémie myocardique ? Parce que sa présence et son étendue déterminent le pronostic, plus que l’anatomie coronaire. La scintigraphie myocardique, l’échographie de stress et de l’IRM cardiaque sont évaluées dans ce dossier de Réalités Cardiologiques par trois experts, exempts de conflits d’intérêts, si ce n’est que chacun défend sa technique…

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Editorial : soyons à la hauteur du défi !

Encore un dossier spécial patient âgé, allez-vous dire… Comme je me le suis dit quand l’équipe chargée de la Rédaction de Réalités Cardiologiques m’a contacté pour me faire part de son souhait de consacrer un dossier complet à nos aînés… Or, jamais l’intérêt d’un tel dossier n’a été aussi grand.

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Hypertension artérielle en 2011 : de nouveaux choix

Dans le domaine de l’hypertension artérielle, et alors qu’il n’y a pas eu de grands essais thérapeutiques majeurs publiés, l’année 2011 apparaît au terme d’un seul semestre comme une année majeure.

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Editorial : Comment manier les traitements de l’insuffisance cardiaque dont nous disposons aujourd’hui

Les progrès réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ont été particulièrement pertinents au cours de ces dix dernières années.
Les grands systèmes physiologiques dominent comme cible thérapeutique et les études récentes touchant la fréquence cardiaque ou le blocage supplémentaire du système rénine-angiotensine par les bloqueurs de l’aldostérone montrent l’importance de bien coordonner les traitements médicamenteux dans l’insuffisance cardiaque. En particulier, la notion de dose ou d’arrêt des médicaments est cruciale.

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Editorial : Vers une modification des pratiques

Le dossier “Cœur et chirurgie générale” de ce numéro de Réalités Cardiologiques comprend trois articles dédiés à la prise en charge des cardiopathies chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque. Cette thématique suscite un intérêt particulier par sa fréquence et par le fait qu’elle a fait l’objet de recommandations récentes de la Société Européenne de Cardiologie [1] puis de recommandations conjointes de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation et de la Société Française de Cardiologie [2], qui sont concordantes sur la plupart des thèmes abordés.

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Editorial Dossier HTA résistante : Points de vue

Devant un patient porteur d’une hypertension artérielle résistante, les différents intervenants vont avoir des visions différentes. Le médecin généraliste va devoir se poser et consacrer à l’hypertendu résistant à la thérapeutique du temps, de la réflexion, de l’analyse, bref plus d’énergie qu’en cas de réponse tensionnelle attendue à la thérapeutique antihypertensive. La vision du spécialiste est par essence différente, que ce spécialiste soit cardiologue, néphrologue, endocrinologue ou encore interniste, il va éliminer les causes les plus fréquentes d’hypertension artérielle secondaire et “empiler” un peu différemment les différentes thérapeutiques antihypertensives.

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Editorial Hypertensions (artérielles) pulmonaires

Naguère maladie rare et “orpheline”, l’hypertension (artérielle) pulmonaire n’est plus orpheline (car très étudiée et accessible à des traitements efficaces) et, même si elle reste rare, elle est maintenant plus fréquemment diagnostiquée et prise en charge.

Ces changements majeurs, qui se sont produits au cours des 20 (et surtout 10) dernières années, sont essentiellement liés à des progrès dans les domaines diagnostiques et thérapeutiques, qui ont conduit à un élargissement du cadre de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), et à la caractérisation des nombreuses causes d’hypertension pulmonaire (HTP). La terminologie qui s’est imposée distingue donc l’HTAP des HTP, avec une augmentation de sous-groupes au fur et à mesure d’une connaissance plus précise et détaillée des différents cadres nosologiques (la dernière classification de Dana Point de 2008 comporte maintenant 28 sous-groupes) (tableau I).

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Editorial : Quelles nouveautés dans la prise en charge de l’HTA ?

Dans ce nouveau monde basé sur le partage instantané des connaissances par le plus grand nombre, les nouveautés dans la prise en charge de l’HTA n’ont pas été sur le devant de la scène au cours de l’année 2010. Pourtant, si l’on compare nos pratiques médicales dans le domaine de l’HTA à celles d’il y a moins d’une décennie, force est de constater que des changements significatifs se sont produits.

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Implantation valvulaire aortique par cathéter

Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) dégénératif est la valvulopathie la plus fréquente en Europe. Bien que le remplacement valvulaire aortique chirurgical reste le traitement de référence, de nombreux patients, surtout âgés, ont un risque élevé ou une contre-indication à la chirurgie et sont de bons candidats au traitement alternatif constitué par l’implantation valvulaire aortique par cathéter (transcatheter aortic valve implantation ou TAVI).

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La thrombose coronaire

Les progrès concernant la thrombose coronaire ont été tout simplement spectaculaires au cours des 20 dernières années. Ils ont concerné tous ses aspects, allant de la connaissance fondamentale en passant par les biomatériaux, les biomarqueurs, les traitements pharmacologiques et l’organisation des essais thérapeutiques jusqu’à la prise en charge pratique. C’est très probablement le domaine le plus actif de la recherche en cardiologie de ces deux décennies.

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Editorial : L’infarctus de reperfusion: la nouvelle cible thérapeutique chez les patients STEMI

Le développement des traitements de reperfusion du coeur ischémique a amélioré le pronostic des patients présentant un infarctus aigu du myocarde. De nombreuses études ont montré que la reperfusion peut diminuer la taille finale de l’infarctus et améliorer la récupération fonctionnelle post-infarctus. Cependant, la reperfusion est une “arme à double tranchant” puisqu’elle peut aussi provoquer des lésions irréversibles : c’est ce que l’on appelle “l’infarctus de reperfusion”.

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Editorial : Un symptôme à part

Quitter brutalement ce monde sans le savoir pour y revenir tout aussi inopinément quelques secondes plus tard inspire à celui ou celle qui l’a vécu, au moins lors du premier épisode, des sentiments mitigés : étonnement de “l’avoir vécu”, joie “d’y avoir survécu”, angoisse de le “revivre” et parfois, chez les plus âgés, déception “de ne pas y être resté” ! La syncope est certainement pour l’humanité un symptôme “à part” : tantôt une intrusion involontaire dans l’au-delà (la réduction spontanée de certains épisodes prolongés de tachycardies ventriculaires polymorphes rapides semble être du domaine du “miracle”), tantôt une extrusion souhaitée d’un vécu insupportable (syncope vagale lors d’une douleur ou d’un spectacle considéré comme intolérable). Cette dernière réaction n’est pas propre à l’espèce humaine, mais rencontrée chez de nombreux vertébrés et alors considérée comme une réaction de survie : simuler la mort pour décourager le prédateur !

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Editorial : Mieux connaître les principales manifestations cardiaques des maladies systémiques et auto-immunes

L’atteinte des vaisseaux est un point commun aux maladies auto-immunes et systémiques, quelles qu’elles soient. Le mécanisme de l’atteinte vasculaire est bien entendu différent d’une maladie à l’autre mais, malgré la complexité des mécanismes, la résultante peut être d’expression identique, caractérisée par une atteinte viscérale. Toutefois, selon les mécanismes en cause et les territoires vasculaires touchés, ces maladies ont des expressions cliniques distinctes et souvent éloignées. Les textes publiés dans ce dossier de Réalités Cardiologiques soulignent les mécanismes les plus souvent impliqués et leurs conséquences cliniques et thérapeutiques.

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Editorial: Une mise au point actualisée

La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme complexe et très fréquemment rencontré en cardiologie. L’incidence est de 1 % par an dans la population générale et peut atteindre 10 % au-delà de 80 ans. Du fait du vieillissement de la population, cette prévalence est aujourd’hui en augmentation.

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Dossier : Qui ne pas revasculariser après syndrome coronaire aigu ?

En 2008, les notions de viabilité ou d’ischémie résiduelle après syndrome coronaire aigu (SCA) ne sont-elles pas plus des concepts théoriques destinés aux publications scientifiques qu’à une application par les praticiens exerçant dans le monde réel de la cardiologie dite-moderne ? La réalité de prise en charge au moment ou peu après un SCA ST+ ou ST- ne passe-t-elle pas avant tout par le “nettoyage” à tout prix de toute sténose osant dépasser les fatidiques 70 ou 50 % insupportables à l’oeil de tout angioplasticien “qui se respecte” ? Difficile de nier que les discussions actuelles concernent surtout la décision de traiter en aigu la “culprit lesion” du SCA, en différant quand elles existent l’angioplastie des autres lésions révélées par l’angiographie initiale, ou de tout remettre à neuf en un seul temps.

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Dossier : Qu’appelle-t-on une sténose coronaire significative ?

S’agissant de sténoses coronaires, nous sommes tellement habitués à l’usage du mot “significatif” que le sens premier de ce terme tend à passer au second plan. On assimile volontiers une sténose “significative” à une sténose “serrée”, autrement dit, on fait facilement l’amalgame entre l’anatomique et le fonctionnel. Est-ce justifié ? L’usage d’un critère anatomique unique : “Une sténose significative est une sténose réduisant la lumière vasculaire de 50 % en diamètre” a pour lui le mérite de la simplicité, mais il n’a que celui-là. Dans la pratique, une sténose a toutes les chances d’être “stentée” dès lors qu’elle aura été qualifiée de “significative”. Ce jugement est donc lourd de conséquences, cela d’autant que le bénéfice du stenting systématique dans l’angor stable, et a fortiori chez les sujets asymptomatiques, est remis en question depuis quelques années par une série de travaux dont les résultats sont homogènes et convergents.

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Dossier : Sevrage tabagique

C’est quoi, le coeur ? Notre compatriote devenu américain André Cournand a reçu le prix Nobel en 1956 pour ses travaux sur le cathétérisme cardiaque. Nul n’étant prophète en son pays, on lui a évidemment refusé une chaire au Collège de France. Mais il a cependant profondément marqué toute une génération de cardiologues français. Pour eux, le coeur est une pompe. Beaucoup ont oublié qu’il n’était pas que cela. De temps immémorial, les arbres du bois de Boulogne se sont ornés de coeurs percés d’une flèche. “Rodrigue, as-tu du coeur ?” ne faisait pas référence à une épreuve d’effort. Cet autre coeur exprime l’affectivité, les émotions, les passions. Tenu en laisse par le vague, il laisse éclater ses élans rythmiques dès qu’un stress, une émotion inondent les veines de catécholamines et activent le diencéphale et les circonvolutions limbiques. Combien d’infarctus devant la télé quand son équipe encaisse le but fatal, ou marque le “but en or” ! C’est à ce coeur que se référait Blaise Pascal, qui lui trouvait “des raisons que la Raison ne connaît point”, montrant ainsi combien la force des désirs ou des rejets est rétive à tout contrôle volontaire.

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Dossier : Insuffisance cardiaque terminale

Trop de patients en insuffisance cardiaque terminale meurent encore en attendant une hypothétique greffe cardiaque pour les plus jeunes ou après des semaines d’hospitalisations itératives pour les plus âgés, comme le démontre l’article de l’équipe de J.N. Trochu. La diminution du nombre de greffons disponibles, conjuguée à l’amélioration de la prévention de la mort subite grâce au développement du défibrillateur implantable et à l’efficacité, parfois cependant transitoire, de la stimulation triple chambre qui a repoussé les limites de nos possibilités thérapeutiques, est en effet à l’origine d’une augmentation du nombre de patients en insuffisance cardiaque avancée qui représentent maintenant 10 % des insuffisants cardiaques, comme le souligne l’article de J.C. Daubert et C. Leclercq. Cette nouvelle entité, véritable “classe 5” de la NYHA, que les progrès médicaux ont créée, plus que l’histoire naturelle de la maladie, comme le rappelle A. Pathak, nécessite une prise en charge spécifique médicale, paramédicale et technique.

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Dossier : Coeur et accidents de la voie publique

La route tue encore… La route tue toujours par l’intermédiaire de traumatismes cardiaques fermés à raison d’environ 20 % (16 à 78 %) de l’ensemble des traumatismes thoraciques graves ou des polytraumatismes. Nous rappellerons que le traumatisme fermé du coeur se présente au clinicien sous deux aspects extrêmes, “…soit trop tôt dans un contexte pol-pathologique qui retient l’attention sur d’autres organes, soit trop tard quand le souvenir même du traumatisme doit être arraché au patient dans un esprit d’enquête systématique…”.

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Dossier : Causes rares des morts subites rythmiques

La mort subite est définie comme la survenue d’une mort naturelle inattendue survenant moins d’une heure après les premiers symptômes. Un décès si rapide est souvent attribué à une origine rythmique, mais cette définition reste très approximative et le décès peut être considéré à tort comme d’origine rythmique en raison de l’absence de témoins dans bon nombre de cas. Le seul moyen d’être certain de l’origine rythmique d’une mort subite est d’avoir enregistré un ECG au moment du décès ou de disposer d’un électrogramme ventriculaire grâce aux mémoires Holter d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur.

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Dossier : Contrôle de l’HTA, Mythes et Réalités

Ce dossier de Réalités Cardiologiques est consacré aux difficultés du contrôle de l’hypertension artérielle. Il sera publié en deux parties : une première dans ce numéro daté de février et la deuxième en mars. En 2000, l’HTA concernait 26,4 % de la population mondiale, soit 972 millions de personnes et près de 8 millions en France. La prévalence est diversement appréciée, entre 15 et 20 %, mais augmente avec l’âge, et 70 % des hypertendus ont plus de 60 ans. Du fait du vieillissement de la population, un nombre croissant d’hypertendus, particulièrement systoliques, est attendu pour les prochaines années, et toutes les études relèvent un contrôle insuffisant des chiffres tensionnels, au seuil de 140/90 mmHg, avec un taux représentatif de 30 à 35 %.

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Dossier : Actualités de la fibrinolyse dans l’IDM aigu

Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

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Dossier : Prise en charge des AVC : actualités

Les AVC représentent un problème majeur de Santé publique avec une incidence estimée de 150 à 200/100000 habitants/an. C’est la 1re cause de handicap moteur, la 2e cause de démence et la 3e cause de mortalité. Du fait du vieillissement de la population et des progrès réalisés dans le traitement des cardiopathies ischémiques, le nombre de personnes à risque d’AVC pourrait encore augmenter dans les années à venir, ce malgré les progrès de la prévention. La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux, en France comme en Europe, s’est améliorée de façon remarquable depuis ces 20 dernières années avec la mise en place d’une prévention primaire et secondaire efficace. L’amélioration des soins en phase aiguë de l’AVC portant sur la prise en charge dans des unités spécifiques neurovasculaires (UNV) permet une chute de la mortalité et une réduction significative du handicap.

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Dossier : EPP et FMC du cardiologue, ce qu’il faut savoir

Dès lors qu’elles ne provoquent pas de réactions d’irritation, d’incrédulité, ou un rejet immédiat, toutes les questions qui concernent la qualité des soins et son précurseur inévitable, l’évaluation, peuvent aisément être traitées autour des principaux points d’accord suivants : >>> D’abord, le constat que les mêmes politiques sont mises en oeuvre, quasi simultanément, dans tous les pays dont le système de soins a été développé au cours des 60 dernières années, c’est-à-dire notamment les pays de l’OCDE.

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Dossier : Stress et risque cardiovasculaire

Interroger la place du stress parmi les facteurs de risque cardiovasculaire implique d’analyser avec un regard critique non seulement les croyances et les allégations des patients présentant une pathologie cardiovasculaire, mais aussi les résultats, positifs ou négatifs, d’un certain nombre de travaux épidémiologiques. Quel hypertendu n’a pas tenté, au moins une fois, de minimiser la portée d’une pression artérielle trop élevée au cabinet du médecin en invoquant le stress d’une longue attente en salle d’attente ou le fait d’avoir couru par crainte d’être en retard, ou encore une période de soucis personnels ou professionnels, un manque de vacances ou de repos compensateur ? Combien de coronariens ne rapportent-ils pas leur accident coronaire à un événement de vie fortement déstabilisant ou exposé aux nuisances urbaines, au manque de solidarité sociale, aux incivilités, voire au climat d’insécurité régnant, ou encore aux effets de pressions subies dans le milieu professionnel, ou parfois à un conflit aigu qui les a mis profondément en colère ou qui les a confrontés à un dilemme insoluble et à leur incapacité à agir ?

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Dossier : Coeur et cerveau

Depuis plus de 20 ans, il n’y a pas un congrès cardiologique ou neurovasculaire sans une session entière consacrée aux relations “Coeur-cerveau” et, au-delà, cardiologues neurologues. Il est vrai que 15 à 20 % des attaques cérébrales transitoires ou permanentes sont liées à des sources cardiaques d’embolies, fibrillation auriculaire en tête, qu’environ 5 % des attaques cérébrales sont associées à un thrombus mobile dans la crosse de l’aorte. Plus encore, environ 20 % des patients qui ont une attaque cérébrale ont déjà eu une attaque cardiaque, et, parmi ceux qui n’en ont pas eu, jusqu’à 40 % d’entre eux pourraient avoir une maladie coronaire “pré-symptomatique”. Une étude autopsique que nous venons de terminer sur près de 900 patients montre que 80 % des patients qui sont morts d’une attaque cérébrale avaient à l’autopsie une plaque coronaire et que 40 % avaient une sténose coronaire de plus de 50 %.

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Dossier : Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale

Aujourd’hui, avec le vieillissement de la population, la fréquence des comorbidités et le cumul des thérapeutiques néphrotoxiques, l’association d’une insuffisance rénale à la pathologie cardiovasculaire est fréquente et pose souvent des problèmes thérapeutiques difficiles au cardiologue. De nombreuses études montrent que l’insuffisance rénale est un puissant marqueur de risque qui influence défavorablement le pronostic de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque, des syndromes coronariens aigus et du diabète. La détection d’une insuffisance rénale, même légère, incite donc à la prudence, à une surveillance particulière des patients et quelquefois à une modification de la prise en charge thérapeutique.

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Dossier : Coronaires et femmes

Un message essentiel n’est pas encore passé dans le grand public : la principale cause de mortalité chez la femme est l’athérosclérose et elles devraient beaucoup plus la craindre que le classique cancer du sein. Des registres internationaux récents (REACH, Euro Heart Survey, GRACE) et des études comme MONICA, WISE, INTERHEART confirment des données bien connues : la femme âgée, hypertendue, diabétique, est le terrain d’élection de l’athérosclérose, mais cette maladie touche aussi la femme jeune qui fume, qu’elle soit diabétique ou non. Pour une raison encore peu claire, le diabète chez la femme multiplie le risque d’accident vasculaire cérébral par 5 environ, tandis que le facteur de multiplication chez l’homme est d’environ 3. De même, le diabète augmente la létalité chez la femme coronarienne par comparaison à celle de l’homme.

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Dossier : Rétrécissement aortique

Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie de l’adulte la plus fréquente et son incidence ne fait que croître avec le vieillissement de la population. On peut estimer qu’en 2050 la population de patients de plus de 65 ans porteurs d’un rétrécissement aortique calcifié (RAC) sera multipliée par 2 dans les pays industrialisés. Il est donc apparu important de refaire le point sur cette pathologie du sujet âgé en abordant plus particulièrement l’aspect pronostique en fonction de la symptomatologie et les démarches permettant d’aboutir à une meilleure indication thérapeutique, toujours largement dominée par le remplacement valvulaire chirurgical. Il est reconnu depuis longtemps que le pronostic du RAC serré est rapidement défavorable dès lors qu’apparaissent les symptômes. B. Iung nous rappelle l’histoire naturelle de la maladie en se basant sur des séries cliniques et sur des études échocardiographiques. La vitesse de progression du rétrécissement valvulaire a pu être établie ainsi que le pronostic de la maladie en l’absence de symptômes. L’évaluation de la vitesse maximale du flux aortique par Doppler continu et l’importance des calcifications valvulaires sont à cet égard cruciales. Il est maintenant possible d’établir de façon mieux adaptée le rapport risque/bénéfice du geste chirurgical, un élément déterminant pour le pronostic opératoire.

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Synthèse et prospective

Au terme de 50 ans de recherche expérimentale et clinique sur la voie du HDL, il n’y a, en 2017, aucun élément fiable qui permette de garantir qu’un traitement et/ou une modification des habitudes hygiéno-
diététiques augmentant le HDL-c diminue le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. Le HDL-c ne peut et ne doit pas être considéré comme une cible thérapeutique. Pour autant, la voie d’une modulation pharmacologique du HDL n’est pas complètement fermée.

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Dossier : Coeur et diabète (I)

La diabétologie et la cardiologie se sont rencontrées; elles ne sont pas près de se quitter et c’est une bonne chose pour ces disciplines et bien entendu surtout pour les patients diabétiques. C’est une évidence pour les diabétiques de type 2 quand on sait d’une part que la principale cause de mortalité chez ces patients est cardiovasculaire et, d’autre part, que les diabétologues réfèrent ces patients régulièrement aux cardiologues. Ils font appel aux techniques de plus en plus précises que ces derniers utilisent pour dépister les cardiopathies ischémiques silencieuses, une insuffisance cardiaque incipiens ou bien sûr patente, avoir une vision sur les paramètres cardiaques de contractilité, d’épaisseur, de débit, de pression, bénéficier des progrès extraordinaires de l’imagerie coronaire non invasive, du dépistage des lésions carotidiennes et de la mesure de l’évolution de l’épaisseur de l’intima et de la media, etc.