Alcoolisation septale de la CMH. Exclusion percutanée de l’auricule gauche

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Traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive par alcoolisation septale

La technique d’alcoolisation septale consiste à induire une nécrose septo-basale limitée et contrôlée par l’injection dans la (ou les) première(s) artère(s) septale(s) d’une petite quantité d’éthanol pur, sous contrôle échographique [33].

Son indication est la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) sévèrement symptomatique malgré un traitement médical maximal, en alternative à la chirurgie de myectomie septale.

La mortalité est voisine de 1 % et la morbidité surtout liée au risque de bloc auriculoventriculaire complet, parfois retardé, nécessitant l’implantation d’un pacemaker, de l’ordre de 15 à 20 % (plus en cas de bloc de branche gauche préalable). L’amélioration hémodynamique et fonctionnelle est identique à celle observée après chirurgie (fig.1), mais se fait plus progressivement [34]. On ne dispose pas encore de données à long terme, en particulier sur les conséquences rythmiques potentielles de l’infarctus créé par l’alcoolisation [35].

Le tableau I résume les éléments du choix entre myectomie chirurgicale et alcoolisation septale dans le traitement de la CMHO.

Exclusion percutanée de l’auricule gauche

L’idée d’un traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux (AVC) liés à la fibrillation auriculaire (FA) par l’exclusion percutanée de l’auricule gauche est née de deux constatations :

– de nombreux patients porteurs d’une FA, souvent âgés, ont une contre-indication plus ou moins formelle au traitement anticoagulant au long cours et sont exposés au risque d’AVC,

– la majorité des thrombi intracardiaques liés à la FA se forment dans l’auricule gauche.

L’intervention consiste à amener par voie transseptale et à déployer dans l’auricule gauche un dispositif d’occlusion (fig. 2). Elle nécessite une bonne expérience du cathétérisme transseptal pour limiter le risque d’hémopéricarde [36]. Les premières études de faisabilité ont suggéré que cette technique réduisait le risque thrombo-embolique d’environ 60 %. L’étude PROTECT-AF a montré que l’exclusion auriculaire gauche par le dispositif Watchman était associé à une réduction des AVC hémorragiques par rapport à la warfarine, et n’était pas inférieure[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Hôpital Bichat, PARIS.

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