Insuffisance cardiaque et FA : Traitement médical ou ablation des veines pulmonaires ?

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L’insuffisance cardiaque (IC) et la fibrillation auriculaire (FA) sont étroitement intriquées. La prévalence de la FA est de 6 % chez les patients avec IC légère et augmente à plus de 40 % chez les patients avec IC avancée. La FA s’accompagne d’une perte de la systole auriculaire, d’une diminution et d’une irrégularité du temps de remplissage diastolique et d’une augmentation du risque thrombo-embolique. Plusieurs études montrent qu’elle est associée à un plus mauvais pronostic clinique.

A l’inverse, la présence d’une IC congestive est l’un des plus puissants facteurs prédictifs indépendants de FA puisqu’elle est associée à une augmentation du risque de 4,5 chez les hommes et de 5,9 chez les femmes [1]. Actuellement, devant une IC avec FA, le clinicien a le choix entre traitement médicamenteux, ablation par radiofréquence (RF) de la FA et ablation du nœud auriculo-ventriculaire (NAV) et implantation d’un stimulateur (ou défibrillateur implantable). Nous discuterons ici des deux premières options.

Traitement médicamenteux par antiarythmiques

Les résultats des études des différents traitements antiarythmiques ont été décevants. Actuellement, selon les recommandations ACC/AHA/ESC 2006, seuls l’amiodarone et le dofetilide peuvent être utilisés dans l’IC avec FA [2].

Dans l’étude DIAMOND-CHF, 1 518 patients avec IC symptomatique congestive et dysfonction ventriculaire gauche sévère (762 patients avec fraction d’éjection < 35 %) ont été randomisés entre traitement dofetilide (antiarythmique classe III) et placebo (n = 756) [3]. Dans la branche dofetilide, 22 sur 190 patients sont repassés en rythme sinusal contre seulement 3 sur 201 dans la branche placebo. Le dofetilide a aussi montré son efficacité dans la prévention des récidives aux dépens d’une incidence de 3,3 % de torsades de pointes (versus 0 % dans le groupe placebo), mais sans différence de mortalité entre les deux groupes. Le maintien d’un rythme sinusal durant toute la durée de l’étude était associé à une meilleure survie [4].

La dronédarone a été étudiée dans l’étude ANDROMEDA arrêtée prématurément en raison d’une mortalité excessive liée à l’insuffisance cardiaque dans le groupe dronédarone par rapport au groupe placebo.

L’étude AFFIRM, prospective, multicentrique, randomisée, a comparé une stratégie de contrôle de la fréquence à une stratégie de contrôle du rythme (par médicaments antiarythmiques et/ou cardioversion[...]

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À propos de l’auteur

Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Université Bordeaux 2, BORDEAUX.