Orage rythmique : qu’est-ce que c’est ? Qui est concerné ?

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Orage rythmique : qu’est-ce que c’est ?

L’orage rythmique est défini comme la survenue d’au moins 3 événements rythmiques ventriculaires en moins de 24 heures, nécessitant une cardioversion/défibrillation [1, 2]. Un point important à comprendre c’est qu’une bonne proportion des patients à risque sont maintenant identifiés au préalable et sont donc porteurs de défibrillateur automatique implantable (DAI). Ces orages rythmiques, qui auparavant mouraient le plus souvent subitement en extra-hospitalier, intègrent maintenant le plus souvent un tableau de chocs appropriés multiples chez un patient porteur d’un défibrillateur.

La physiopathologie de l’orage rythmique rejoint celle de la mort subite et fait intervenir principalement trois facteurs qui composent le “triangle de Coumel” :

  • un substrat arythmogène (modification fonctionnelle du myocarde) : le plus souvent une cicatrice d’infarctus
    à conduction lente responsable de
    circuits de réentrée, ou une hétérogénéité électrique intramurale ;
  • une modification du milieu : neurohormonal (autonomique neurovégétative comme une stimulation sympathique, une hyperadrénergie ou un contexte vagal), hydroélectrolytique (hypokaliémie) ou métabolique (ischémie, acidose) ;
  • un facteur initiant ou gâchette (dit “trigger”) : le plus souvent une extrasystole ventriculaire (automaticité anormale, activités déclenchées).

Ces trois facteurs seront donc les cibles principales du traitement de l’orage rythmique :

  • la sédation et les autres approches visant à diminuer le versant sympathique de la balance autonomique ;
  • la prise en charge du ou des facteurs initiants (kaliémie, ischémie…) ;
  •  le traitement du substrat sous-jacent (pharmacologique, interventionnel).

Pour rester simple, l’orage rythmique correspond à deux présentations électrocardiographiques distinctes : dans une vaste majorité des cas (> 90 %), il s’agira d’une tachycardie ventriculaire monomorphe ; plus rarement, il s’agira d’une tachycardie polymorphe ou fibrillation ventriculaire (FV) [3].

Alors que l’incidence des orages rythmiques chez les patients implantés d’un DAI en prévention secondaire a été précisément étudiée (estimée à environ 10 %/an) [4-6], il existe beaucoup moins de données sur les patients implantés en prévention primaire. Dans une large cohorte française de 5 539 patients porteurs d’un DAI en[...]

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À propos de l’auteur

Hôpital européen Georges-Pompidou, Unité de Rythmologie et Centre de Recherche Cardiovasculaire, PARIS.

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