Place des enregistreurs électrocardiographiques dans la détection de la fibrillation atriale silencieuse après accident vasculaire cérébral inexpliqué

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Table des matières
  1. Conclusion

Environ 25 à 30 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques sont dits cryptogéniques, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas de cause retrouvée [1] après une enquête complète, avec une incidence plus élevée chez le sujet âgé. Dans cette situation, il est classique de “traquer” la fibrillation atriale (FA) silencieuse. Il est en effet bien connu que le risque embolique de l’arythmie n’est pas différent selon qu’il s’agit d’une FA paroxystique, qui peut être méconnue, ou persistante, donc plus “évidente” [2].

Il a par ailleurs été montré par de nombreux travaux que la FA pouvait être asymptomatique dans un nombre substantiel de cas : 10 % des cas dans l’étude de Lévy et al. en pratique libérale [3] et 21 % des cas dans le registre canadien CARAF [4]. Dans une population de patients évalués en médecine générale ou lors de campagnes de détection de la FA, l’arythmie asymptomatique, découverte de façon fortuite, peut concerner environ 1 % des patients de moins de 65 ans et 1,4 % au-delà de cet âge, dont beaucoup pourraient être éligibles à un traitement anticoagulant [5]. Enfin, en cas de FA paroxystique connue, les épisodes asymptomatiques sont bien plus fréquents que ceux s’accompagnant de symptômes [6].

Les récentes recommandations de l’ESC (European Society of Cardiology) insistent sur la recherche d’une FA après un événement ischémique cérébral inexpliqué : 72 heures de monitoring par Holter (classe I), voire un monitoring prolongé implantable ou externe (classe IIa). Dans le même ordre d’idées, l’interrogation régulière des mémoires des stimulateurs/défibrillateurs est recommandée (classe I) [7]. Le diagnostic de FA nécessite une documentation électrocardiographique [7]. Toute la difficulté est donc d’essayer de surprendre par un enregistrement une arythmie qui peut être rare et asymptomatique.

Le tableau I résume les différentes méthodes de documentation de la FA en pratique clinique. L’ECG ou l’enregistreur d’événements rythmiques sortent du cadre de cette mise au point car ils ne concernent que la FA symptomatique ou la détection fortuite de FA, somme toute peu probable. Le Holter rythmique correspond à une durée d’enregistrement très limitée, et il a été montré par Stahrenberg et al. qu’il fallait prolonger l’enregistrement à 7 jours pour détecter de la FA chez 12,5 % des patients ayant eu un AVC ischémique, alors qu’elle n’est présente que chez 4,8 % des patients sur des enregistrements de 24 heures et 6,4 % des patients sur des enregistrements de 48 heures [8]. Prolonger la durée[...]

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À propos de l’auteur

E. Peyrouse Hôpital de la Timone, CHU, Marseille.

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