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Nouvelle année, nouveaux traitements, nouvelles pratiques Partie 1 : les anti-PCSK9 en prévention cardiovasculaire secondaire

En France, le mois de décembre  2020 a été marqué par des autorisations de prescription qui vont conduire les cardiologues à pouvoir utiliser certains traitements alors qu’ils n’en avaient pas une grande habitude, voire aucune habitude, bien que ces traitements soient disponibles et utilisés depuis de nombreuses années, notamment dans d’autres pays. Il s’agit de deux anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (qui seront désignés comme anti-PCSK9), l’alirocumab et l’évolocumab, en prévention cardiovasculaire secondaire, et d’un inhibiteur de la SGLT2 ou gliflozine, la dapagliflozine, dans le diabète de type 2 avec ou sans insuffisance cardiaque. En parallèle, la Commission de la Transparence donnait un avis favorable à la prise en charge par la solidarité nationale de deux autres gliflozines, la canagliflozine et l’empagliflozine, faisant envisager que ces molécules pourraient être disponibles à la prescription lors de l’année 2021.

Dossier : Coeur, vaisseaux et diabète
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Les complications macrovasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients diabétiques. La présence du diabète signe d’ores et déjà un haut, voire un très haut risque cardiovasculaire dans la majorité des cas. Pour ces patients, la prise en charge médicale doit être optimale avec un suivi soutenu et des cibles thérapeutiques se superposant souvent à celles des patients avec des maladies cardiovasculaires avérées, en particulier s’il y a déjà une atteinte d’organes cibles, notamment une atteinte vasculaire asymptomatique, justifiant des explorations vasculaires peu coûteuses et non invasives.
Mais au-delà de l’examen clinique, ce bilan vasculaire n’a de sens que s’il peut modifier la prise en charge déjà en cours. Les dernières recommandations européennes en la matière proposent un algorithme de surveillance systématisée.

Dossier : Coeur, vaisseaux et diabète
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La maladie coronaire est une cause majeure de morbi-mortalité chez le patient diabétique. Cette atteinte macrovasculaire est une complication redoutée en raison de son caractère très souvent silencieux, de son pronostic péjoratif mais aussi des difficultés de son dépistage dont l’intérêt même fait l’objet de controverses. Les différentes techniques non invasives classiques de dépistage de la maladie coronaire présentent des performances limitées si bien que de nouveaux outils de dépistage se sont développés pour évaluer plus précisément le risque coronaire et déterminer quels patients devraient bénéficier d’explorations invasives comme la coronarographie.
Le score calcique coronaire (SCC) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil simple de réalisation et avec une valeur pronostique puissante, capable de prédire le risque d’événements cardiovasculaires, en particulier chez les patients asymptomatiques à risque cardiovasculaire intermédiaire.

Dossier : Coeur, vaisseaux et diabète
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Suite à des interrogations sur un éventuel risque CV de certains médicaments anti-hyperglycémiants, la FDA et l’EMA ont exigé la réalisation d’au moins une étude d’innocuité CV pour tout nouveau traitement anti-hyperglycémiant mis sur le marché. Plusieurs études ont montré un effet neutre sur le risque CV. Il s’agit des études menées avec trois inhibiteurs des DPP4, de deux études menées avec des analogues du GLP1 et de deux études menées avec des analogues de longue durée de l’insuline, ORIGIN (insuline glargine) et DEVOTE (insuline degludec).
Certaines ont même mis en évidence une baisse des événements CV, elles concernent des analogues du GLP1 et trois études avec des gliflozines, EMPA-REG OUTCOME (empagliflozine), CANVAS (canagliflozine) et DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine), avec même une réduction de la mortalité CV dans LEADER et dans EMPA-REG OUTCOME.
Enfin, deux études avec un SGLT2i ont démontré leur efficacité sur la morbi-mortalité CV des patients avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, avec des résultats chez les patients diabétiques similaires à ceux des patients non diabétiques.

Revue de presse
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Chez des patients ayant une fibrillation atriale à haut risque embolique, l’occlusion de l’auricule gauche (OAG) par voie percutanée par le dispositif Amplatz Amulet est associée à un meilleur pronostic que l’utilisation d’un traitement par anticoagulant oral direct (AOD), et ce essentiellement du fait d’une diminution du risque hémorragique.

Dossier : Coeur, vaisseaux et diabète
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Les outils thérapeutiques et de monitoring glycémique sont en plein essor en diabétologie. La panoplie thérapeutique dans le diabète de type 2 s’est enrichie récemment de nouveaux traitements anti-hyperglycémiants (NTAH) : les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) disponibles depuis quelques années et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) dont l’un des représentants est disponible depuis quelques mois en France. Ces deux familles améliorent le contrôle glycémique, qui est essentiel pour la prévention des complications microangiopathiques, sans exposer en elles-mêmes aux hypoglycémies, ce qui est précieux en particulier chez les patients fragiles ou ayant une maladie cardiovasculaire (CV) avancée. Mais elles font aussi perdre du poids et abaissent un peu la pression artérielle. Elles offrent dans l’ensemble un bon profil de sécurité et exposent à peu d’effets indésirables. Elles sont ainsi particulièrement utiles en seconde ligne, après les mesures hygiéno-diététiques et la metformine. En outre, plusieurs des médicaments de ces classes ont démontré un bénéfice dans la réduction des événements CV, ce qui amène à les positionner dans la prévention CV. Avec Pierre Attali, nous avons synthétisé dans ce dossier les principaux résultats issus de ces grands essais de sécurité CV (CVOTs).

Avis d'experts ACC/AHA
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La fibrillation atriale (FA), l’arythmie cardiaque la plus fréquente, est associée à un accroissement de la morbi-mortalité. Des efforts importants ont été faits dans le domaine de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et dans les stratégies de contrôle du rythme. Malgré cela, la réduction de l’incidence de la FA a été ralentie par l’augmentation de l’incidence et de la prévalence des facteurs de risque de FA, incluant l’obésité, l’inactivité physique, l’apnée du sommeil, le diabète, l’hypertension artérielle et d’autres facteurs liés au mode de vie modifiables.  Heureusement, plusieurs de ces facteurs sont potentiellement réversibles et les preuves qu’une modification de ces facteurs de risque peut être effective en termes de prévention primaire et secondaire de la FA augmentent. Une approche multidisciplinaire structurée peut aider à la prévention et au traitement de la FA. Cependant, cet aspect de la prise en charge de la FA est actuellement insuffisamment reconnu, insuffisamment utilisé et insuffisamment étudié.

Analyse article
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La recherche est-elle déconnectée des problématiques cliniques quotidiennes que nous rencontrons dans notre pratique ?
Incontestablement, la façon la plus rationnelle de répondre à cette question consiste à évaluer “la validité externe” de l’article que vous étudiez. En effet, elle correspond au degré de généralisabilité des résultats d’une étude à la pratique quotidienne.
Tout l’intérêt de cette évaluation est qu’elle répond à une grille relativement standardisée décrite dans les recommandations de lecture critique d’article. L’objectif de cet article vise à présenter les points clés de cette évaluation.

Revue de presse
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Dans une méta-analyse en réseau évaluant l’échec à 1 an de revascularisation de la lésion cible, parmi 4 stents actifs, le stent Orsiro est apparu significativement supérieur que les stents Xience, Nobori/BioMatrox et Resolute. Au terme d’un suivi de 50 mois, la différence s’estompe mais, globalement, le stent Orsiro reste supérieur aux autres stents.

Revues générales
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Il est désormais bien établi que la pollution de l’air est un facteur de risque majeur et indépendant de maladies cardiovasculaires. Les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux représentent 80 % de la mortalité en lien avec la pollution de l’air dans le monde [1].
Dans cette revue, nous aborderons les différences entre polluants et les principales études épidémiologiques et expérimentales, et nous tenterons de démontrer quel type de pollution est le plus nocif pour le système cardiovasculaire.

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