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Selon l’OMS, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans le monde. Analyse critique des résultats de l’étude

Le 9  décembre 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publiait un communiqué rendant compte des 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019. Cette information en comportait en fait deux : l’une relative à son émetteur, m’ayant conduit le mois dernier à proposer un billet relatif à la place et au rôle de l’OMS, l’autre relative à l’information émise, c’est-à-dire les 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019 et qui fait l’objet de ce billet.

Revues générales
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Le remodelage cardiaque est un élément clé de la progression de l’insuffisance cardiaque, notamment à FEVG altérée. Récemment, le concept de remodelage inverse a été évoqué. Il s’agit de la diminution des volumes VG de plus de 20 % et de l’amélioration de la FEVG obtenue grâce aux traitements. En aucun cas il ne s’agit d’une guérison. Les anomalies génétiques, métaboliques… persistent et l’arrêt des traitements est accompagné d’une nouvelle dégradation.
L’association sacubitril/valsartan a un impact majeur sur le remodelage cardiaque, mais aussi sur les événements cliniques. Une autre nouvelle classe thérapeutique – les inhibiteurs des SGLT2 – a également un effet important sur des critères cliniques et semble avoir un bénéfice sur le remodelage cardiaque.
La diminution de la concentration du NT-proBNP ou une concentration basse de NT-proBNP obtenues sous l’effet du traitement peuvent prédire l’importance du remodelage inverse.

Revues générales
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La Lp(a) est une lipoprotéine athérogène dont l’intérêt rebondit actuellement en raison de nouvelles thérapeutiques prometteuses permettant de réduire le taux circulant de façon très importante. Cette lipoprotéine connue depuis de nombreuses décennies est associée de manière indépendante au risque de morbi-mortalité coronaire, d’accident vasculaire cérébral ischémique et de rétrécissement aortique. Son dosage est recommandé (non remboursé en France) chez les patients en prévention primaire à très haut risque et au moins une fois dans la vie (la Lp(a) est déterminée génériquement et un seul dosage suffit) chez ceux avec des antécédents de maladie coronaire ou cérébrale ischémique précoce, et en prévention secondaire chez les récidivistes bien que sous traitement par statine.
Il est nécessaire d’attendre les études de phase III visant à réduire le risque de maladie athérosclérotique chez des patients en prévention secondaire avec une élévation de la Lp(a) pour pouvoir associer ce traitement à l’arsenal thérapeutique hypolipémiant (statine, ézétimibe, anti-PCSK9) actuellement disponible.

Recommandations ESC
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Ces recommandations ont été publiées en septembre 2020 (academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa605/5898937).
Les recommandations sur l’activité physique et les critères permettant la pratique d’un sport chez des athlètes de compétition qui ont une MCV ont originellement été publiées par le groupe de cardiologie du sport de l’ESC en 2005. Certains aspects ont été mis à jour en 2018 et 2019. Le but principal de ces recommandations était de minimiser le risque d’événement chez les athlètes très entraînés.
Cependant, la plupart des personnes qui ont une activité physique la pratiquent comme une activité de loisir. Étant donné ses multiples bénéfices sur le système CV, l’activité physique doit être encouragée chez toutes les personnes qui ont des FDRCV ou une MCV. Bien que rarement, il est connu que l’activité physique peut aussi, paradoxalement, déclencher une MSC, en particulier chez les personnes sédentaires ou qui ont une MCV avancée. La prescription d’activité physique doit prendre en considération divers facteurs dont le statut symptomatique, la MCV sous-jacente, les autres comorbidités et la présence de marqueurs de risque établis de futurs événements.

Analyse article
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En recherche, les études cliniques peuvent être séparées en deux grandes catégories : les études monocentriques réalisées sur un seul centre de recrutement et les études multicentriques incluant plusieurs centres. En pratique, il est fréquent de valoriser plutôt l’étude multicentrique que l’étude monocentrique, notamment par rapport au niveau de publication correspondant. En effet, il est admis qu’une étude multicentrique, posant la même question clinique avec le même critère de jugement principal et le même nombre de patients, sera plus facilement publiée et surtout mieux valorisée qu’une étude identique réalisée sur un seul centre.

Revues générales
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Le scanner coronaire permet une acquisition volumique de l’ensemble du massif cardiaque pour une étude anatomique. Plus particulièrement, il donne accès à une investigation des artères coronaires comprenant leur lumière artérielle mais surtout leur paroi, siège de l’athérosclérose. Le dépistage de l’athérosclérose coronaire permet d’évaluer le risque de survenue d’un infarctus du myocarde. Les plaques hypodenses, potentiellement instables, sont davantage corrélées au risque d’infarctus du myocarde que les plaques calcifiées, la calcification étant l’étape de stabilisation de la plaque athéroscléreuse.
En permettant le dépistage de tous les types de plaques athéromateuses, calcifiées ou non, le coro­scanner est un outil idéal de screening de la population générale pour dépister et traiter les individus à risque. Une campagne de dépistage systématique de l’athérosclérose coronaire par coroscanner basée sur l’âge pourrait être discutée.

Cas cliniques
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Un patient de 58 ans est adressé pour avis et diagnostic génétique d’hypercholestérolémie familiale. Le cardiologue a vu le patient une première fois après un infarctus inaugural survenu à l’âge de 52 ans.
Ses antécédents sont surtout marqués par une histoire familiale avec de nombreux antécédents cardiovasculaires précoces (son père a fait un infarctus à 43 ans ainsi que deux de ses oncles). Le propositus n’a jamais fumé. Il a deux enfants de 25 et 33 ans qui n’ont pas encore réalisé de bilan lipidique. Le patient suit assez rigoureusement les conseils diététiques. La pression artérielle a toujours été normale. Le poids est de 79 kg pour une taille de 1,84 m, soit un IMC de 23,3 kg/m2. Il n’y a pas de diabète (confirmé par une mesure normale de l’hémoglobine glyquée). À l’examen, le patient n’a pas de xanthome tendineux. Enfin, il n’a pas de cause secondaire de dyslipidémie.

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