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Sur l’hydroxychloroquine dans les maladies dues au coronavirus

Actualité oblige – et quelle actualité ! – la série “30 ans de cardiologie” est transitoirement interrompue pour faire place à une mise au point sur la polémique médiatique récente concernant l’éventuelle efficacité de l’hydroxychloroquine dans les maladies dues à un coronavirus dénommé SARS-COV-2. Pour rappel, COVID-19 est le nom de la maladie due au virus et non celui du virus. Par simplification, le nom générique “coronavirus”, plus usuel et plus facile à prononcer, sera utilisé dans ce billet pour parler du SARS-COV-2.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée reste une maladie orpheline, aucun traitement n’ayant jusqu’à présent démontré un effet sur le pronostic. La prise en charge thérapeutique se résume dans les recommandations au traitement de la congestion et à la prise en charge des comorbidités. Toutefois, la compréhension de la physiopathologie de cette maladie progresse et de nombreuses pistes thérapeutiques sont explorées : les principales ciblent la voie du NO, l’inflammation, la fibrose et la fonction réservoir de l’oreillette gauche.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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Les comorbidités jouent un rôle majeur au cours de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée qui est une pathologie du sujet âgé. Constituant un comorbidome, elles participent à sa physiopathologie, générant un état inflammatoire chronique et un stress oxydatif. De même, elles aggravent les symptômes et l’intolérance à l’effort, dégradent la qualité de vie, favorisent les réhospitalisations, grèvent le pronostic et rendent difficile son traitement.
Quatre comorbidités extracardiaques sont particulièrement fréquentes au cours de l’IC-FEP, souvent associées, comme le soulignent les caractéristiques cliniques des patients inclus dans l’essai PARAGON-HF où 43 % des sujets sont diabétiques, 47 % sont porteurs d’une insuffisance rénale et 14 % d’une bronchopneumopathie chronique obstructive. Quant à l’anémie, sa prévalence varie de 15 à 35 % associée à une carence martiale, sa principale étiologie chez plus de 50 % des patients, carence en fer retrouvée également chez 32 à 46 % des insuffisants cardiaques non anémiés. La majoration du risque de développer une forme sévère d’infection au virus Covid-19 en cas d’insuffisance cardiaque chronique, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète de type 2, d’insuffisance rénale, de pathologie pulmonaire préexistante et d’un âge avancé, souligne l’importance pronostique de ce comorbidome spécifique de l’IC-FEP.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est une pathologie complexe avec un rôle central de la dysfonction endothéliale induite par diverses comorbidités et par l’inflammation systémique qui y est associée. S’ensuit une cascade de dysfonctionnements conduisant à un remodelage hypertrophique et fibreux du cœur, à une dysfonction diastolique VG au premier plan et à un défaut de sa capacité à s’adapter en situation de stress. La résultante hémodynamique est une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche puis éventuellement du cœur droit. S’y associent à des degrés variables un défaut d’adaptation du débit à l’effort, une insuffisance chronotrope et des altérations hémodynamiques ou biologiques de divers organes dont le rein et les muscles squelettiques.

Revue de presse
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Plusieurs études relatives à l’évolution des données épidémiologiques, la plupart aux États-Unis, sur des périodes récentes mais pouvant parfois couvrir les 50 dernières années ont été publiées en 2019, et notamment en fin d’année, dans différentes éditions du JAMA (Journal of American Medical Association). Elles complètent des études du même type parues en début d’année 2019 dans Circulation.
Ces études apportent des éléments nouveaux et parfois surprenants. Dans ces mises au point bibliographiques nous rapporteront successivement plusieurs des données fournies par ces études.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection est un syndrome complexe. L’échocardiographie semble centrale pour son diagnostic. Il y a entre autres la forme avec une insuffisance cardiaque gauche prédominante et un petit ventricule hypertrophié, il y aussi celle où l’oreillette gauche est malade et cela retentit sur le cœur droit. Il faut aussi ne pas méconnaître une amylose à TTR qui répondra à une stratégie thérapeutique spécifique. Le diagnostic est difficile mais il doit guider à terme vers des traitements spécifiques.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) demeure une épine irritative dans la chaussure du cardiologue : aucune thérapeutique n’a à ce jour pu démontrer une efficacité dans cette pathologie, il n’existe donc que des recommandations succinctes, ce qui peut apparaître comme rageant dans une discipline qui se noie sous des recommandations multiples et variées pour les autres maladies cardiovasculaires. A contrario, le médecin peut donc faire ce qu’il veut sans arrière-pensée.

Revue de presse
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Une méta-analyse sur données individuelles de 4 essais thérapeutiques contrôlés comparant les suites d’angioplastie coronaire effectuée avec un stent résorbable (SR) de première génération par rapport à une angioplastie effectuée avec un stent actif (SA) de deuxième génération confirme que le risque relatif d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs est plus important avec le SR qu’avec le SA. Cependant, l’excès de risque apparaît essentiellement lors des trois premières années suivant l’angioplastie, sans excès (voire avec une tendance à la diminution sous SR par rapport au SA) les 4e et 5e années après implantation. L’avenir du SR semble donc s’inscrire dans la possibilité de résoudre les problèmes survenant les 3 premières années post-implantation.

Analyse article
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L’imagerie cardiovasculaire multimodale connaît une période d’engouement sans précédent avec des développements techniques majeurs proposés par les constructeurs. Cet attrait pour l’imagerie multimodale est d’ailleurs bien présent auprès des jeunes internes de cardiologie. En effet, d’après un sondage récent réalisé par le Collège des cardiologues en formation (CCF) de la Société Française de Cardiologie, l’imagerie cardiovasculaire multimodale serait la première surspécialité (FST – option) choisie par les internes devant la rythmologie et la cardiologie interventionnelle…
Ainsi, les articles d’imagerie cardiovasculaire sont de plus en plus présents dans la littérature et lors des congrès nationaux et internationaux. Cependant, cet univers qui navigue entre la cardiologie et la radiologie présente ses propres codes et sa méthodologie spécifique, avec de véritables astuces à connaître pour faire la part des choses entre “véritable avancée diagnostique pour le patient” et “effet de style visuel”.
Nous vous proposons d’aborder ensemble les grands pièges à vérifier fréquemment dans les articles d’imagerie cardiovasculaire.

Revues générales
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La fermeture du foramen ovale perméable (FOP) par voie endovasculaire suivie d’un traitement antiplaquettaire au long cours réduit d’environ 60 %, par rapport à un traitement antithrombotique seul, le risque de récidive chez les patients âgés de 60 ans ou moins ayant un infarctus cérébral vraisemblablement attribuable à un FOP. Les patients ayant un FOP associé à un anévrysme du septum auriculaire (ASIA) et ceux ayant un FOP isolé avec shunt important semblent constituer un sous-groupe de patients bénéficiant le plus de la fermeture du FOP. Les anticoagulants oraux paraissent plus efficaces que les antiplaquettaires pour prévenir les récidives d’infarctus cérébral chez les patients ayant un infarctus cérébral attribuable à un FOP.
D’autres études sont nécessaires, notamment pour définir précisément les patients qui bénéficient le plus, peu ou pas du tout de la fermeture du FOP, évaluer le bénéfice de la fermeture chez les patients non inclus dans les essais thérapeutiques (notamment les patients âgés de plus de 60 ans ou ceux ayant une cause alternative d’infarctus cérébral), évaluer le pronostic à long terme des fibrillations atriales (FA) induites par la fermeture du FOP, préciser la durée optimale du traitement antiplaquettaire après fermeture et évaluer le rôle des anticoagulants oraux comparativement à la fermeture du FOP.

Revues générales
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La question de la durée du traitement anticoagulant dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) nécessite de prendre en considération le rapport bénéfice/risque du traitement, mettant en perspective la réduction du risque de récidive thromboembolique veineuse avec le risque hémorragique inhérent aux anticoagulants. La durée minimale de traitement anticoagulant pour une MTEV provoquée ou non (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde proximale symptomatique) ne peut être inférieure à 3 mois. L’identification des facteurs de risque de récidive majeurs ou mineurs et de leur caractère transitoire ou persistant a un impact déterminant sur le choix de la durée du traitement anticoagulant.

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