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Sur l’homéopathie…

Le 10 juillet 2019, un communiqué de presse du ministère des Solidarités et de la Santé annonçait que, conformément à ses engagements, la ministre de la Santé, Madame Agnès Buzyn, suivrait les conclusions de la Commission de la transparence (CT) rendues le 26 juin 2019, qui donnaient un avis défavorable au maintien de la prise en charge par l’Assurance Maladie des médicaments homéopathiques.

Analyse article
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Les analyses en sous-groupes deviennent de plus en plus fréquentes dans les études cliniques, mais comment doit-on les analyser en pratique ? En effet, on commence à connaître le principe : lorsqu’une étude est négative, les auteurs nous proposent toujours des résultats d’analyse en sous-groupes avec un résultat qui devient significatif dans certains sous-groupes d’intérêt clinique de l’étude, comme très récemment à l’ESC 2019 avec l’étude PARAGON-HF. Mais alors que peut-on en retenir ? Quelles sont les limites de ce type de résultat ?

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude PARAGON-HF n’a pas permis de démontrer que, par rapport au valsartan seul, l’association fixe sacubitril/valsartan améliore le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée.
Même si elle indique un effet favorable du traitement sur certains critères secondaires, voire dans certains sous-groupes, du fait du résultat neutre sur le critère primaire, aucune de ces constatations ne peut être reconnue comme fiable mais uniquement génératrice d’hypothèse.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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Chez des patients ayant un syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, l’étude ISAR-REACT 5 a été construite pour démontrer la supériorité d’une stratégie antithrombotique de type PLATO par rapport à une stratégie antithrombotique de type TRITON. Ces deux stratégies diffèrent par deux éléments essentiels : le premier est que la première repose sur du ticagrelor et la seconde sur du prasugrel, le deuxième est que, dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST, dans la première stratégie, le ticagrelor est administré d’emblée, c’est-à-dire avant la coronarographie, alors que dans la seconde le prasugrel est administré uniquement une fois l’anatomie coronaire connue et l’angioplastie envisagée.
L’étude ne démontre pas l’hypothèse qu’elle évaluait et montre même un résultat inverse dans lequel la stratégie TRITON semble apporter un bénéfice clinique supérieur à la stratégie PLATO et ce, quel que soit le type de syndrome coronaire aigu pris en charge.
Pour autant, l’étude a de nombreuses limites qui rendent ses résultats plus informatifs que probants. Elle pose néanmoins les questions de l’utilité du prétraitement dans le syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST et du bénéfice clinique respectif du prasugrel et du ticagrelor.
En définitive et du fait de son protocole, cette étude ne permet aucune conclusion fiable car si elle évalue deux stratégies (prétraitement par rapport à pas de prétraitement dans certains syndromes coronaires aigus), ces deux stratégies reposent aussi sur deux traitements différents dont on ne connaît pas les rapports bénéfice/risque comparatifs.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude ENTRUST-AF PCI montre que, chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un traitement anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent, l’utilisation d’edoxaban associée à un antiagrégant plaquettaire du groupe des antagonistes du récepteur P2Y12 et sans aspirine n’est pas inférieure à l’utilisation d’un antivitamine K associée à de l’aspirine et un antagoniste du récepteur P2Y12 en matière de risque hémorragique à 12 mois.
Cette étude clôt un cycle de 4 essais thérapeutiques contrôlés ayant eu comme objectif principal de tenter d’évaluer la meilleure stratégie antithrombotique chez des patients ayant une fibrillation atriale nécessitant un anticoagulant et venant d’avoir une angioplastie coronaire avec stent.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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L’étude COMPLETE indique qu’il y a un bénéfice à revasculariser précocement les artères coronaires ayant des lésions significatives et ce, au-delà de la seule revascularisation de la seule artère coupable, chez les patients ayant une maladie coronaire pluritronculaire et ayant un infarctus aigu du myocarde.
Cette étude est la plus importante conduite pour évaluer la question de la revascularisation des pluritronculaires en phase précoce d’infarctus du myocarde et son résultat, dont la valeur est renforcée par certaines spécificités du protocole, devrait conduire à modifier les pratiques.

Dossier : Comptes rendus ESC 2019
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La dapagliflozine, un traitement initialement destiné à la prise en charge du diabète de type 2, devient un traitement potentiellement majeur de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée, permettant d’en augmenter la survie. C’est le résultat principal de l’étude DAPA-HF.

Analyse article
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Toutes les études cliniques que nous rencontrons dans la littérature se doivent de faire figurer le fameux “tableau 1” de l’article. Véritable passage obligé pour les auteurs, son enjeu est simple : nous présenter l’état initial de la population étudiée avant que l’étude ne commence. Il s’agit donc d’un élément clé de l’article que nous devrons systématiquement analyser à 2 niveaux : en termes de validité interne et externe.

Revues générales
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L’hyponatrémie se définit par une concentration en sodium < 135 mmol/L. Cette hyponatrémie concerne 10 % des patients et devient critique sur le plan morbi-mortalité lorsqu’elle est inférieure à 128-130 mmol/L. Elle menace le pronostic vital, entraîne des hospitalisations à répétition et majore les coûts de santé publique. Les deux mécanismes principaux d’hyponatrémie sont la déplétion induite par les diurétiques et l’hémodilution liée à une augmentation de la soif et à une réabsorption d’eau par le tube distal toutes deux médiées par l’activation des systèmes neurohormonaux. Par conséquent, le traitement de l’hyponatrémie repose sur l’ajustement des diurétiques et la régulation des entrées et sorties hydriques. La restriction hydrique est une mesure simple et bien que le tolvaptan n’ait pas montré de réduction de la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque compliquée d’hyponatrémie, la molécule connaît un regain d’intérêt depuis quelques années pour mieux réguler l’aquarèse, la natrémie lorsque la restriction hydrique ne suffit plus. Plus récemment, l’apeline a montré son rôle dans la régulation de l’eau et des agonistes sont en cours de conception dans d’éventuelles études chez l’homme à venir.

Revues générales
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L’hypertension pulmonaire chronique postembolique (HTPcPE) est une complication rare et sévère de l’embolie pulmonaire. La surveillance échocardiographique permet de dépister ces patients et le diagnostic est confirmé par 2 examens indispensables : le cathétérisme cardiaque droit et la scintigraphie pulmonaire. La prise en charge de ces patients sévères doit être faite par le centre de référence ou les centres de compétence hypertension pulmonaire.
Le traitement de référence est chirurgical, et l’opérabilité dépend des données du scanner thoracique et de l’état général du patient. Si la chirurgie n’est pas possible, on pourra proposer aux patients un traitement médical (riociguat) qui permet de diminuer les pressions pulmonaires. La désobstruction pulmonaire percutanée est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation avec des données préliminaires prometteuses. Dans le futur, on s’orientera probablement vers des combinaisons thérapeutiques (chirurgie/traitement percutané/médicaments).

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