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Les limites de la raison : saga – Épisode 1 : un premier exercice de mise en bouche

Ce billet est le premier d’une longue série d’articles sur le thème des limites de la raison. Ils parleront de nombreux facteurs qui limitent le raisonnement utilisant la logique mais pratiquement sans faire appel au concept d’intelligence dans son sens classique, celui de faculté de comprendre. Pourquoi ? Parce que, si notre démarche anthropocentrée qualifie l’humain d’animal doué de raison, et si des économistes dits néoclassiques ont quasiment fait du concept d’homme rationnel un axiome permettant d’élaborer des modèles (“ l’homme fait des choix rationnels : après avoir évalué les diverses options, il retient celle qui lui est la plus favorable afin de maximiser sa satisfaction”), les psychologues et les sociologues ont démontré que l’humain a de fréquents et nombreux défauts de raisonnement. Ainsi, les choix qu’il fait ne sont pas toujours en accord avec la logique ou avec ses intérêts.

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La pratique sportive, par sa sollicitation cardiovasculaire parfois intense, expose dans certaines situations à un risque de mort subite. Ces événements sont rares mais dramatiques et souvent médiatisés. Le risque de décès pendant une activité sportive est bien inférieur à celui secondaire aux complications de la sédentarité. Les bienfaits de l’activité physique sont désormais parfaitement démontrés. Les bénéfices les plus spectaculaires sont une diminution des pathologies cardiovasculaires et néoplasiques et une amélioration de l’espérance de vie. C’est le paradoxe du sport.
Comment prévenir le risque de mort subite à l’occasion de la pratique sportive ? Dans la population sportive indemne d’antécédent pathologique, la difficulté est de détecter parmi une multitude les quelques individus susceptibles de présenter des accidents vitaux. La connaissance des causes
– essentiellement cardiaques et hyperthermies malignes – et des circonstances favorisantes de ces morts subites permettent au trio sportif-médecin-encadrement sportif une approche pragmatique pour réduire leur fréquence.
Chez les patients ayant une cardiopathie, la prise en charge doit être individualisée. Dans de nombreuses situations, le sport peut être repris à un bon niveau, voire en compétition, sans risque déraisonnable de mort subite.

Recommandations ESC
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Dans l’évaluation des candidats à l’implantation d’un stimulateur permanent, une évaluation peropératoire détaillée est recommandée. Elle doit toujours inclure un interrogatoire et un examen clinique soigneux, des tests biologiques, de la documentation du type de brady­arythmie nécessitant traitement et de l’imagerie cardiaque. Dans certains cas, des tests additionnels, une étude électro-physiologique et/ou des tests génétiques sont indiqués.

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La resynchronisation est une thérapeutique très efficace en termes fonctionnel et de morbi-
mortalité. Les troubles du rythme (principalement fibrillation atriale et extrasystoles ventriculaires) sont un facteur fréquent de mauvaise réponse à la resynchronisation, d’une part, en diminuant la “dose” de stimulation biventriculaire reçue par le patient qui doit être proche de 100 % du temps pour être pleinement efficace (en pratique supérieure à 97 %) et, d’autre part, en raison de leur retentissement direct sur la fonction ventriculaire gauche.
Une approche très active, voire agressive, du maintien du rythme sinusal est indiquée chez ces patients, d’autant plus que le trouble du rythme est mal toléré et participe à la dégradation hémodynamique.
L’ablation de fibrillation atriale et de flutter ainsi que l’ablation des foyers d’extrasystoles ventriculaires sont des thérapeutiques de choix à proposer au patient après discussion entre cardiologue traitant, cardiologue spécialiste de l’insuffisance cardiaque et cardiologue rythmologue.

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Le score calcique (SC) coronaire est un examen simple, non invasif et un excellent marqueur de l’athérome. C’est un outil qui reste aujourd’hui sous-utilisé en pratique quotidienne. Il doit être associé aux autres marqueurs de risque cardiovasculaire.
La réalisation d’un score calcique est à envisager chez les patients :
– à risque intermédiaire pour la prescription d’examens fonctionnels ou pour orienter la prescription d’un traitement de prévention primaire ou une prise en charge plus drastique des facteurs de risque usuels ;
– à risque faible, mais ayant des antécédents familiaux de coronaropathie précoce ;
– diabétiques de type 2 asymptomatiques ;
– ± non observants, un SC positif ayant un impact comportemental démontré.
Un score calcique n’est en revanche pas indiqué :
– en cas de symptômes ou de pathologie aiguë. Il s’agit dans ce cas davantage d’un outil pronostique que diagnostique ;
– pour les patients à risque faible ;
– ou à l’inverse, pour les patients à risque élevé ou en prévention secondaire.

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La quantification de l’insuffisance mitrale (IM) primaire (ou organique), dont le modèle est l’insuffisance mitrale par prolapsus valvulaire, repose sur l’échographie transthoracique (ETT). Le caractère primaire ou secondaire de la valvulopathie est parfois difficile à discerner, notamment chez des patients porteurs de valvulopathies restrictives.
En cas d’IM primaire par prolapsus, l’ETT seule suffit généralement pour apprécier le niveau de sévérité de la régurgitation. L’évaluation est basée sur une approche multiparamétrique reposant sur des critères qualitatifs (dont le mécanisme de la fuite), semi-quantitatifs et quantitatifs. L’échographie transœsophagienne (ETO) peut être utile en cas de doute sur la sévérité de l’IM mais aussi pour préciser le mécanisme lésionnel.
La fraction régurgitée volumétrique, obtenue par échocardiographie bidimensionnelle, tridimensionnelle et/ou par IRM cardiaque, est un critère supplémentaire complétant l’évaluation échocardiographique classique et particulièrement utile en cas de paramètres discordants ou si l’examen ETT/ETO n’est pas concluant.

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La tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique (TVPC) est une arythmie héréditaire potentiellement mortelle qui se caractérise par l’apparition d’arythmies ventriculaires polymorphes dans le cadre d’un tonus adrénergique élevé, comme lors d’un exercice physique ou d’émotions fortes.
La TVPC est une maladie rare dont la prévalence est estimée à 1/10 000. Même s’il s’agit d’une entité rare, il est vital de la reconnaître à temps.
La TVPC joue un rôle important dans la mort subite chez les jeunes.

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Les désordres hypertensifs de la grossesse (DHG) surviennent dans 7,4 % des cas, grevant le pronostic maternel et fœtal. Ils représentent aussi un facteur de risque de survenue de maladies cardiovasculaires ou rénales dans les décennies qui suivent.
Une grossesse chez une femme hypertendue doit être préparée. Le suivi doit être coordonné entre les différents intervenants (médecin généraliste, équipe obstétricale, spécialiste et pharmacien).
Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles (HTA) sévères PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg. Le seuil de mise en route d’un traitement est plus bas
(140-159/90-109 mmHg) en cas de risque cardiovasculaire élevé, de maladie cardiovasculaire
ou rénale, de diabète gestationnel. L’objectif thérapeutique est une PAS < 160 mmHg et une PAD entre 85 et 100 mmHg. Les antihypertenseurs autorisés pendant la grossesse sont l’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nifédipine et la nicardipine. Les IEC, les ARA2 et les antialdostérones sont contre-indiqués ; les diurétiques et les bêtabloquants ne sont pas recommandés. L’automesure est préconisée pour le suivi des femmes hypertendues enceintes. La surveillance tensionnelle doit être très rapprochée en raison du risque de prééclampsie voire d’éclampsie.

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La prise en charge de la carence martiale doit s’inscrire dans le parcours de soins de tout insuffisant cardiaque. C’est en effet la comorbidité la plus fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque (IC), qu’elle soit aiguë ou chronique, à fraction d’éjection réduite ou préservée.
Ses conséquences sont sévères, participant à l’altération des capacités à l’exercice, le fer étant un oligoélément indispensable au fonctionnement des cellules à haute demande énergétique, comme les cardiomyocytes et les myocytes squelettiques, majorée en cas d’anémie, et grevant le pronostic.
Son diagnostic, par le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine (CST), doit être systématique, avec un bilan biologique au moins annuel. Son traitement est aisé, efficace et bien toléré à condition de recourir à la voie intraveineuse et au fer carboxymaltose compte tenu du peu d’efficacité de la voie orale.
Quatre essais contrôlés, un dans l’IC aiguë et trois dans l’IC chronique à fraction d’éjection réduite, ont démontré son efficacité pour améliorer les symptômes, les capacités d’effort et diminuer le risque d’hospitalisation.

Recommandations ESC
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Dans l’évaluation des candidats à l’implantation d’un stimulateur permanent, une évaluation peropératoire détaillée est recommandée. Elle doit toujours inclure un interrogatoire et un examen clinique soigneux, des tests biologiques, de la documentation du type de brady­arythmie nécessitant traitement et de l’imagerie cardiaque. Dans certains cas, des tests additionnels, une étude électro-physiologique et/ou des tests génétiques sont indiqués.

Cas cliniques
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Un patient de 51 ans est atteint d’obésité abdominale avec un indice de masse corporelle de 28,7 kg/m². Il est en prévention cardiovasculaire primaire et présente une augmentation modérée du LDL-c et des triglycérides. Il n’a jamais été traité et ses bilans précédents montraient des transaminases en moyenne à 1,3 fois la valeur supérieure de la normale. Sur une échographie, on constatait une stéatose modérée simple.

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