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Les oméga-3 en 10 paradoxes – Première partie

Lors des sessions scientifiques de mai 2021 de l’American College of Cardiology (ACC), la controverse sur les bénéfices cardiovasculaires (CV) potentiels d’une supplémentation en acides gras oméga-3 a franchi une nouvelle étape avec la présentation de résultats complémentaires de l’étude STRENGTH. L’étude STRENGTH a été un essai thérapeutique contrôlé n’ayant montré aucun bénéfice CV d’une supplémentation en fortes doses d’acides gras oméga-3, résultat discordant avec celui d’un autre essai thérapeutique contrôlé paru 1 an plus tôt, l’étude REDUCE-IT, ayant montré un bénéfice ample et relativement précoce d’une supplémentation en acides gras oméga-3.

Recommandations ESC
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Consensus du groupe thrombose, de l’Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées (EAPCI, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) et du conseil sur les valvulopathies de la Société européenne de cardiologie
Ce document a été publié en juin 2021 (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/23/2265/ 6210683).

Analyse article
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Cette rubrique permet, depuis bientôt deux ans, de discuter des points techniques de la méthodologie en recherche clinique afin de mieux décrypter les articles scientifiques publiés en cardiologie. Si la science est l’objectif premier de la réalisation de ces travaux, l’enjeu d’une valorisation professionnelle et financière est bien évidemment omniprésent, tant à l’échelle individuelle qu’à l’échelle d’une équipe de recherche et/ou d’un centre tout entier. Ainsi, l’objectif de cet article consiste à revenir brièvement sur les grands principes de la valorisation des articles scientifiques publiés.

Cas cliniques
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Un patient de 48 ans présente une hypercholestérolémie familiale en prévention secondaire d’un infarctus inaugural survenu 7 ans plus tôt. Le patient n’était pas fumeur mais n’avait jamais accepté de se traiter avant. Ses antécédents sont surtout marqués par une histoire familiale avec de nombreux antécédents cardiovasculaires précoces. Depuis l’infarctus du myocarde, le patient suit assez rigoureusement les conseils diététiques et il reçoit une bithérapie hypolipémiante associant statine à dose maximale et ézétimibe 10 mg. Le patient n’a pas d’autre facteur de risque (pression artérielle normale, IMC de 24,3 kg/m2 et hémoglobine glyquée normale). Sur les deux derniers bilans lipidiques datant respectivement de 2 et 8 mois, il y a un LDL-c à 1,34 et à 1,18 g/L.

Revues générales
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Il est important de bien connaître la définition de l’aspect de repolarisation précoce associé à une augmentation du risque de mort subite. L’interrogatoire et l’ECG sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il n’existe pas de test pharmacologique fiable pour identifier les personnes à haut risque de mort subite, qui représentent moins de 0,1 % des personnes avec cet aspect, et l’exploration électrophysiologique n’a pas montré d’intérêt pronostique.
Toutefois, en présence d’un point J surélevé > 0,2 mV dans les dérivations inférieures avec un segment ST horizontal ou descendant et/ou d’une histoire familiale de mort subite, il nous semble important d’aller au-delà du bilan ECG, Holter-ECG, ETT et épreuve d’effort. Dans ce contexte, il est préférable d’adresser le patient à un centre habitué à gérer ce type de pathologie.

Revues générales
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La resynchronisation cardiaque a prouvé sa supériorité sur des critères durs de mortalité et d’hospitalisation par rapport au traitement médical dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée associée à un élargissement des QRS. En ce qui concerne le bénéfice du défibrillateur en prévention primaire chez ces patients avec indication à une resynchronisation, il est pressenti pour les patients porteurs de cardiopathie ischémique ; en revanche, les données sont moins robustes pour les cardiomyopathies dilatées car peu d’études se sont intéressées à cette problématique.
Ainsi, les recommandations ne sont pas formelles et la sélection des patients pour l’indication d’un défibrillateur associé à une resynchronisation ne doit pas se faire sur la seule fraction d’éjection, mais doit également prendre en compte les facteurs de fragilité ainsi que les comorbidités qui sont corrélés au risque de mortalité globale.

Revues générales
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Depuis le début de l’année 2020, la COVID-19 nous oblige à adapter nos pratiques. Lors de la première vague, beaucoup de procédures interventionnelles ont dû être reportées pour libérer du personnel et des lits de soins critiques. Or, les patients ayant un rétrécissement aortique (RA) serré sont d’une part exposés en cas de retard de prise en charge à un risque de décompensation cardiaque et de mort subite, et d’autre part à la survenue d’infection nosocomiale grave à la COVID-19. Il a donc fallu s’adapter à cette pandémie en priorisant les patients en fonction de leurs symptômes et de la sévérité de leur RA.
L’approche “minimaliste”, proposée dans notre centre depuis de nombreuses années avec réduction des ressources et des durées de séjour, apparaît comme une solution au risque d’infection nosocomiale et à la diminution des ressources hospitalières en permettant une sortie d’hospitalisation plus rapide.

Revues générales
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Le diagnostic d’une syncope est basé sur un bilan initial précis comportant un interrogatoire, un examen clinique, un ECG et éventuellement un bilan biologique. Ce bilan permet de déterminer le niveau de risque du patient et la nécessité d’une hospitalisation pour permettre une prise en charge rapide et adéquate en cas de risque élevé. En l’absence de diagnostic, l’implantation d’un moniteur ECG avec télésurveillance permet d’obtenir un complément d’information.

Revues générales
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Le remodelage cardiaque est un élément clé de la progression de l’insuffisance cardiaque, notamment à FEVG altérée. Récemment, le concept de remodelage inverse a été évoqué. Il s’agit de la diminution des volumes VG de plus de 20 % et de l’amélioration de la FEVG obtenue grâce aux traitements. En aucun cas il ne s’agit d’une guérison. Les anomalies génétiques, métaboliques… persistent et l’arrêt des traitements est accompagné d’une nouvelle dégradation.
L’association sacubitril/valsartan a un impact majeur sur le remodelage cardiaque, mais aussi sur les événements cliniques. Une autre nouvelle classe thérapeutique – les inhibiteurs des SGLT2 – a également un effet important sur des critères cliniques et semble avoir un bénéfice sur le remodelage cardiaque.
La diminution de la concentration du NT-proBNP ou une concentration basse de NT-proBNP obtenues sous l’effet du traitement peuvent prédire l’importance du remodelage inverse.

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