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Les limites de la raison : saga – Épisode 3b : sortir du cadre

Ce billet poursuit une série sur le thème des limites de la raison. L’objectif de cette série est de familiariser les médecins avec certains éléments qui limitent l’usage de la raison tels qu’ils ont été découverts puis définis par les psychologues et les sociologues et qui ont comme nom paresse, heuristique, biais cognitifs, influence sociale, difficulté à s’extraire du raisonnement simple ou binaire pour aborder les probabilités et l’incertitude.

Revues générales
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L’hypertension artérielle (HTA) et la dépression correspondent à deux pathologies extrêmement fréquentes en médecine générale, si ce n’est les deux plus fréquentes et l’HTA est le diagnostic le plus fréquent en médecine cardiovasculaire (CV). Tout praticien, et notamment tout cardiologue, est donc fréquemment confronté à des patients présentant à la fois une HTA et une dépression. Même si ces deux maladies sont clairement indépendantes et font appel à des mécanismes physiopathologiques distincts, certaines études récentes leur trouvent quelques similitudes notamment dans l’inflammation de bas grade et/ou dans l’implication du système rénine-angiotensine-aldostérone. Rappelons également que les médicaments d’une de ces pathologies peuvent théoriquement interagir avec l’autre. C’est le cas pour certains antidépresseurs qui peuvent se compliquer d’HTA mais cela semble, d’après les données récentes de la littérature, être moins fréquent pour les antihypertenseurs et notamment pour les bêtabloquants, longtemps incriminés dans les troubles de l’humeur mais qui paraissent finalement peu impliqués.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Dans le cadre d’une amélioration fonctionnelle, l’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) et des extrasystoles idiopathiques est un traitement de première intention. Il s’agit également d’un appoint important dans les cardiopathies rythmiques et les cardiopathies aggravées par une hyperexcitabilité abondante. Pour les TV sur cardiopathie, la situation la plus menaçante est celle de l’orage rythmique où l’ablation est efficace si les tachycardies ne correspondent pas à une situation de déchéance myocardique. Une articulation avec les USIC et les chirurgiens est cruciale. Compte tenu d’un risque procédural en situation critique très augmenté, il semble intéressant de proposer cette procédure en amont chez les patients porteurs d’un défibrillateur dès le premier choc, sous réserve que les comorbidités du patient ne prédisposent pas ce dernier à un risque interventionnel trop élevé.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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L’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) sur cardiopathie a beaucoup progressé ces dernières années grâce aux améliorations technologiques, à la bonne connaissance des mécanismes arythmogènes et à l’utilisation de l’imagerie. Des taux de succès acceptables à long terme sont actuellement obtenus, réduisant nettement le nombre de récidives. Mais cela reste une procédure parfois difficile, avec un risque de complications surtout liées à la fragilité des patients concernés, qui doit être pratiquée dans des centres possédant une expertise dans ce domaine.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Les tachycardies ventriculaires (TV) sur cœur sain sont des arythmies assez fréquentes dans la pratique quotidienne en rythmologie. Il convient d’éliminer, par l’ensemble des examens d’imagerie cardiaque disponibles, une cardiopathie sous-jacente (ETT, IRM cardiaque voire PET-scan ou PET-IRM). La localisation du foyer arythmogène se fait d’abord sur l’ECG puis, pendant l’intervention, les systèmes de cartographie haute définition permettent le plus souvent une localisation très précise du foyer. Le taux de succès de l’ablation est globalement élevé (environ 80 %) mais dépend essentiellement de la localisation du foyer qui sera d’autant plus facile et sûr à ablater qu’il y a un accès anatomique facile et loin de zones anatomiques risquées, comme les artères coronaires ou le système de conduction électrique normal.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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La destruction des zones de myocarde indispensables à l’initiation et/ou à la pérennisation des arythmies est, sans conteste, l’une des innovations majeures de la cardiologie dans les dernières décennies. L’ablation a été utilisée initialement pour interrompre la conduction atrioventriculaire, puis a été rapidement transposée et étendue à l’ablation des voies accessoires, des voies lentes responsables de rythme réciproque et des tachycardies ventriculaires (TV). Cependant, dans la période initiale, l’ablation était basée sur une analyse précise et rigoureuse des signaux électriques endocavitaires, associée à un repérage anatomique sommaire basé sur la position des cathéters en scopie. Les pionniers de l’ablation des TV ont réussi le tour de force de transposer les données expérimentales des mécanismes des TV sur cicatrice en une grille d’interprétation des signaux endocavitaires et de leurs réponses à la manipulation par la stimulation [1]. Cependant, l’ablation des TV basée sur ces méthodes d’identification des mécanismes était longue à apprendre et à réaliser, nécessitait de longues périodes en TV plus ou moins bien tolérées sur le plan hémodynamique et permettait de traiter uniquement les TV déclenchées pendant la procédure. Il est donc facile de comprendre pourquoi les TV ne représentaient alors qu’une très faible part des indications d’ablations.

L’Année cardiologique 2022
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Ces recommandations très détaillées de l’ESC en cardio-oncologie ont pour but d’aider les professionnels de santé à prendre en charge les patients oncologiques avant, pendant et après leur traitement anticancéreux. Elles détaillent les définitions, le diagnostic, le traitement et la prévention de la toxicité cardiovasculaire liée aux traitements anticancéreux et la prise en charge des complications cardiaques.

L’Année cardiologique 2022
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Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de morbidité et de mortalité aux États-Unis. Elles y sont la cause de plus de 25 % des décès. La maladie coronaire y est la première cause de décès, elle compte pour 43 % des décès attribuables aux maladies cardiovasculaires. En 2019, 558 000 décès étaient causés par la maladie coronaire, 100 000 par un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

L’Année cardiologique 2022
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Le nombre de publications relatives au diabète sucré référencées dans PubMed ne cesse de croître : 27 857 en 2018, 29 357 en 2019, 33 378 en 2020, 35 542 en 2021 et déjà 26 300 entre le 1er janvier et le 1er octobre 2022. C’est donc presque 100 articles indexés relatifs au diabète qui paraissent chaque jour. Dès lors, résumer l’année diabétologique pour les cardiologues ne peut procéder que d’un choix partiel et obligatoirement partial. Et ce, d’autant plus qu’une classe thérapeutique initialement dévolue au diabète voit ses bénéfices cliniques s’étendre au-delà de cette maladie. Avec le seul nom “inhibiteur de SGLT2” il y a plus de 1 400 publications référencées entre le 1er janvier et le 1er octobre 2022 dans PubMed et plus de 800 dans les mêmes délais concernant les agonistes des récepteurs au GLP1 (ar-GLP1).

L’Année cardiologique 2022
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L’année 2021-2022 nous a permis de renouer avec les échanges présentiels et la part de communications scientifiques liée au COVID a diminué nettement. Cependant, nous n’avons pas retrouvé le “monde d’avant” et de nouveaux sujets augmentent leur place dans les publications.
Ce “Quoi de neuf” est, comme chaque année, une sélection forcément incomplète et personnelle d’articles qui semblent importants à discuter dans les domaines de la fibrillation atriale, des syncopes et arythmies ventriculaires, de la stimulation et défibrillation, sans oublier l’actualité rythmologique autour de l’intelligence artificielle et des sujets sociétaux. Les commentaires sont de la seule responsabilité de l’auteur.

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