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Santé connectée, médecin déconnecté ? Chroniques automnales

Hasard ou pas, à peine écrite, la prédiction terminant le billet paru dans le numéro précédent de Réalités Cardiologiques s’est trouvée réalisée. En effet, les résultats – ou plutôt la méthode – de l’étude STEP, présentés lors des sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie (ESC) en septembre 2021, laissaient envisager qu’il pourrait être possible de traiter l’hypertension artérielle (HTA) sans avoir recours au médecin (fig. 1). Or, à peine cette perspective envisagée, que s’est-il passé, en novembre 2021, lors des sessions scientifiques de l’American Heart Association (AHA) ? Une étude a été présentée, dans laquelle 10 000 patients ont été inclus et qui démontre qu’il est possible de traiter l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie… sans recours à la présence d’un médecin. Du moins à ce qu’affirment ses auteurs.

Revues générales
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La défaillance de la performance contractile étant le primum movens de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr), l’amélioration de la contractilité myocardique constituerait une réponse thérapeutique idéale.
Les inotropes positifs sont une classe thérapeutique hétérogène et peuvent être séparés en trois classes. Les calcitropes agissent en augmentant la teneur calcique intramyocytaire, mécanisme d’action qui est à l’origine de leurs effets délétères. Les myotropes agissent en favorisant l’interaction des protéines contractiles de manière indépendante des flux de Ca++. Les mitotropes augmentent l’énergie à disposition des cardiomyocytes.
En cas de carence martiale, le fer injectable, qui est un composant de la chaîne respiratoire mitochondriale, possède un effet inotrope positif.

Recommandations ESC
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L’échocardiographie est l’examen clé pour diagnostiquer une valvulopathie et évaluer sa sévérité et son pronostic. D’autres investigations non invasives telles que l’IRM, le scanner cardiaque, la fluoroscopie et les biomarqueurs fournissent des informations additionnelles importantes chez certaines personnes. L’épreuve d’effort doit être réalisée largement chez les personnes asymptomatiques. Les investigations invasives, au-delà de la coronarographie préopératoire, sont restreintes aux situations dans lesquelles l’évaluation non invasive n’est pas concluante.

L’Année cardiologique 2021
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L’imagerie cardiovasculaire multi­modale concentre aujourd’hui l’essentiel des innovations en cardiologie. Au-delà de l’échocardiographie, toujours en développement, l’IRM et le scanner cardiaque deviennent année après année de plus en plus présents, jouant un rôle crucial dans notre pratique quotidienne.

L’Année cardiologique 2021
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L’échographie cardiaque (transthoracique, transœsophagienne 2D et 3D) joue un rôle essentiel dans le diagnostic, la quantification, l’évaluation du retentissement et la prise en charge des valvulopathies, en association avec l’IRM cardiaque, le scanner cardiaque et les biomarqueurs.

L’Année cardiologique 2021
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En 2021, l’actualité du diabète de type 2 (DT2) a principalement été celle de sa thérapeutique qui a évolué vers des voies attendues bien que s’éloignant progressivement du diabète : la confirmation du bénéfice clinique des inhibiteurs de la SGLT-2, communément appelés les gliflozines, à tous les stades de l’insuffisance cardiaque, faisant que cette classe thérapeutique sort du seul domaine du DT2 pour devenir un traitement de l’insuffisance cardiaque, mais aussi de la maladie rénale chronique (MRC) et de nouveau en dehors de la maladie diabétique.

L’Année cardiologique 2021
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Dans le domaine des valvulopathies, l’année 2021 a principalement été marquée par la publication des dernières recommandations américaines (ACC/AHA) et européennes (ESC/EACTS). Sans les détailler, nous présenterons quelques points de convergence et de divergence importants pour la pratique. Concernant la valve aortique, la thématique dominante est de loin celle de l’extension du TAVI aux patients à risque faible. Pour les valves mitrale et tricuspide, les tendances globales sont à des interventions plus précoces, avec également une place croissante des interventions percutanées.

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Au cours des dernières décennies, l’utilisation des bioprothèses aortiques chirurgicales s’est considérablement accrue au détriment des prothèses mécaniques dans le traitement du rétrécissement aortique calcifié (RAC). Cette observation s’explique par l’évolution démographique, avec le vieillissement de la population, mais aussi par l’utilisation des bioprothèses chez des patients de plus en plus jeunes. Du fait du risque de détérioration structurelle de ces prothèses dans le temps, il faut s’attendre dans l’avenir à une forte augmentation du nombre de réinterventions chez les porteurs de bioprothèses aortiques, dont la plupart seront percutanées, par TAVI “valve-in-valve”. Il est donc essentiel, dès la chirurgie initiale, de “préparer le terrain” pour cette future intervention, dont les principaux écueils sont les risques de mauvais résultat hémodynamique, en relation avec un gradient transprothétique élevé, et d’obstruction coronaire.

L’Année cardiologique 2021
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L’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente en France et un motif de consultation très fréquent pour le cardiologue. Avec l’augmentation du nombre des hypertendus et la diminution du nombre de médecins pouvant les prendre en charge, le parcours de soins de l’hypertendu est en train de se modifier avec désormais la nécessité de diminuer le nombre de consultations au cours du suivi annuel. En parallèle, la popularisation des tensiomètres automatiques a été rendue possible par la simplicité de leur utilisation, sans l’aide d’un professionnel de santé, et par la diffusion de recommandations pour la réalisation de l’automesure.

L’Année cardiologique 2021
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Durant le congrès de l’American College of Cardiology en mars, Nissen a présenté une analyse secondaire de l’essai STRENGTH [1].
L’analyse primaire avait été présentée au congrès de l’American Heart Association en novembre 2020 [2]. L’essai STRENGTH est un essai thérapeutique randomisé en double aveugle contre placebo chez 13 078 individus à risque cardiovasculaire (RCV) élevé ou en prévention cardiovasculaire (CV) secondaire, prenant une statine et ayant une triglycéridémie entre 1,8 et 5 g/L et une cholestérolémie des HDL < 0,42 g/L chez les hommes, < 0,47 g/L chez les femmes. Les individus prenaient soit une association d’acides gras oméga-3 EPA (eicosapentaénoïque)-DHA (docosahexaénoïque), 4 g/j, soit un placebo (de l’huile de maïs). Le critère de jugement primaire regroupait les décès de cause CV, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les revascularisations coronaires et les hospitalisations pour angor instable. L’essai a été arrêté avant son terme, après une durée médiane de suivi de 42 mois, du fait de l’absence d’effet.

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