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Les oméga-3 en 10 paradoxes – Seconde partie

Avec ce billet, nous poursuivons ce qui a débuté dans le précédent (juin 2021), c’est-à-dire la présentation de 10 paradoxes concernant les éventuels bénéfices cardio­vasculaires (CV) qu’apporteraient les acides gras oméga-3. Paradoxes ayant engendré de multiples controverses. Après un billet précédent ayant rapporté 5 paradoxes plus économiques et sociétaux, celui-ci rapporte 5 paradoxes d’ordre plus scientifique.

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Les résultats de plusieurs essais thérapeutiques contrôlés (ETC) ayant obtenu un résultat significatif sur leur critère primaire dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC-FER) ont été publiés ces dernières années [1] :
– les études DAPA-HF (2019) et EMPEROR-Reduced (2020) évaluant des gliflozines, auxquelles on peut ajouter l’étude SOLOIST-WHF (2020) ;
– l’étude VICTORIA (2020) évaluant le vériciguat ;
– l’étude GALACTIC-HF (2020) évaluant l’omecamtiv mecarbil ;
– mais aussi, un peu plus avant, l’étude PARADIGM-HF (2014), évaluant le sacubitril/valsartan contre un comparateur actif. Le sacubitril/valsartan étant le seul représentant disponible d’une classe thérapeutique dénommée ARNI (angiotensine récepteur-néprilysine inhibiteur).

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Les grands principes des nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) ont été présentés fin juin 2021 lors du congrès de la Heart Failure Association (HFA), et l’intégralité des recommandations a été présentée fin août 2021 lors des sessions virtuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) et publiée simultanément dans l’European Heart Journal (en ligne sur le site de l’ESC). Les précédentes recommandations de l’ESC sur ce sujet dataient de 2016.

Recommandations ACC/AHA
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L’American Heart Association a émis cette déclaration en mai 2021 [www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000969]. Les recommandations précédentes, qui dataient de 2007, avaient beaucoup réduit les indications de l’antibioprophylaxie par rapport aux recommandations antérieures. Le but de la présente mise à jour était d’analyser si cette réduction avait eu des conséquences. Après examen de toutes les études parues depuis 2007, la préconisation est de ne pas modifier les recommandations de 2007.

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Parce qu’il a été démontré que les inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (iSGLT-2), communément appelés gliflozines, diminuent significativement le risque de survenue ou d’aggravation d’une insuffisance cardiaque et d’une insuffisance rénale, cette classe thérapeutique est devenue un des traitements majeurs du diabète de type 2 (DT2) mais aussi, qu’il y ait ou non diabète, de l’insuffisance cardiaque et de l’insuffisance rénale. De nombreux médecins, notamment des cardiologues peu habitués à prescrire des traitements modifiant la glycémie, vont donc avoir à prescrire des gliflozines afin d’améliorer le pronostic de patients ayant un DT2, une insuffisance cardiaque ou une insuffisance rénale. Quels sont les grands principes de prescription de cette classe thérapeutique ?

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Les résultats de l’étude EMPEROR-Preserved sont majeurs pour la pratique clinique, notamment en ce qu’ils permettent enfin de disposer d’un traitement apportant un bénéfice clinique dans une maladie dont la prévalence augmente et qui était jusqu’à présent sans ressource thérapeutique validée : l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP).

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Indiscutablement, les résultats de l’étude EMPEROR-Preserved sont une des données importantes présentées lors du congrès 2021 de l’ESC et cette étude restera un événement important en cardiologie comme en gériatrie. Ses résultats démontrent en effet qu’il est possible d’améliorer le pronostic clinique de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (IC-FEP), domaine dans lequel il n’y avait aucune solution thérapeutique validée comme bénéfique.

Dossier : Les gliflozines : traitement de l’insuffisance cardiaque
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Les sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie (ESC) ont été marquées par deux événements importants en matière d’insuffisance cardiaque. Le premier a été la présentation de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Le second a été la présentation des résultats de l’étude EMPEROR-Preserved démontrant, pour la première fois, qu’un traitement pharmacologique peut améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (IC-FEP). Le dossier de ce numéro de Réalités Cardiologiques est principalement consacré à ces deux actualités et justifie un article spécifique sur les modalités de prescription d’une gliflozine par les cardiologues.

Revue de presse
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DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse-Outcomes in Heart Failure) a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer les effets cliniques de la dapagliflozine (10 mg/j) chez 4 744 patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA II à IV) et une fraction d’éjection réduite (FEVG < 40 %). Dans cet essai, il a été démontré au terme d’un suivi moyen de 18,2 mois que la dapagliflozine réduit significativement et de 26 % en valeur relative le risque d’événements du critère primaire (aggravation de l’insuffisance cardiaque ou décès cardiovasculaire) et la mortalité totale (HR : 0,83 ; IC95 % : 0,71-0,97).

Revues générales
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Le tabagisme est un facteur de risque majeur qui est loin d’épargner les femmes, avec même un surrisque par rapport aux hommes de développer les maladies liées au tabac. Plusieurs études ont suggéré que les femmes avaient plus de difficultés à arrêter de fumer que les hommes. Les raisons n’en sont pas totalement élucidées, mais peuvent être évoqués des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux, ainsi qu’une moindre accessibilité aux conseils et aux traitements.
Aussi, il convient de mettre en place un accompagnement spécifique, avec une attention particulière à la prise de poids et aux facteurs psychosociaux, et d’utiliser largement les aides médicamenteuses à l’arrêt. La politique de dénormalisation du tabac doit également contrer les offensives persistantes de l’industrie du tabac pour maintenir les femmes dans le tabagisme.

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