Prolapsus valvulaire mitral : présent et futur de la chirurgie conservatrice et des techniques percutanées

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Généralités

Six mille chirurgies mitrales sont réalisées annuellement en France dont 60 % pour des pathologies mitrales primaires caractérisées le plus souvent par un prolapsus valvulaire (type 2 de la classification de Carpentier) (fig. 1).

L’histoire du traitement de l’insuffisance mitrale (IM) est schématiquement marquée par une avancée majeure par décennie (tableau I). Les stratégies “contemporaines” sont donc aujourd’hui évaluées avec plus de 20 ans de recul et des conclusions “robustes” sont établies :

  • le traitement curatif de la dystrophie mitrale est invasif. Les traitements médicamenteux peuvent traiter les symptômes mais ne ralentissent pas l’évolution de la valvulopathie ;
  • la complexité anatomo-physiologique de la valve mitrale assure sa longévité face à la pression éjectionnelle ventriculaire gauche à chaque systole. La chirurgie de réparation, qui restaure une anatomie pseudo-physiologique, procure un avantage de survie de l’ordre de 20 % à 20 ans par rapport au remplacement valvulaire prothétique. Cet intérêt pronostique, plus marqué chez le patient jeune, reste vrai chez l’opéré plus âgé ;
  • l’évaluation des nouvelles techniques ne peut se faire qu’après de longues années de suivi prospectif et l’efficience des nouvelles techniques est donc méconnue.

Dans cet article, nous reviendrons sur l’état actuel des pratiques en chirurgie conventionnelle et les options dites “non invasives” validées ou à l’étude.

Chirurgie “conventionnelle” du prolapsus valvulaire mitral

Les pratiques dans ce domaine sont extrêmement variables, en termes de choix d’abord et de techniques de réparation.

1. Voies d’abord

>>> La sternotomie médiane (et ses versions modifiées en J ou T inversé) est le gold standard “historique” en chirurgie mitrale. Elle a l’avantage d’être plus simple à réaliser, d’offrir une vision large de la valve et de permettre la réalisation de multiples gestes associés (en particuliers aortiques et coronaires).

>>> L’abord mini-invasif[...]

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À propos des auteurs

Service de Chirurgie cardiaque et Transplantation, Hôpital Cardiologique Louis Pradel, CHU de Lyon, BRON.

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