Éditorial : Orage n’est pas toujours désespoir

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Le terme d’orage électrique a été utilisé à partir du milieu des années 1990 pour décrire les arythmies ventriculaires récidivantes [1, 2] avant qu’une définition plus précise ne soit adoptée [3, 4]. L’utilisation du terme “électrique” se comprend facilement. D’une part, toute arythmie ventriculaire soutenue correspond à une propagation auto-entretenue ou à des décharges rapides et répétées d’un ou plusieurs fronts de dépolarisation, modélisable sous forme de dipôle électrique, au sein du myocarde ventriculaire. D’autre part, c’est souvent la répétition des chocs électriques internes délivrés par le défibrillateur automatique implantable (DAI) qui amène au diagnostic. Le choc électrique par le DAI, lorsqu’il est approprié, est à la fois marqueur et traitement électrique d’un phénomène électrique.

L’analogie avec l’orage est, quant à elle, encore plus pertinente. La présence de certaines conditions météorologiques permet de prévoir un risque d’orage mais le lieu précis, le moment exact des impacts de la foudre ou encore la durée de l’orage restent imprévisibles. De la même façon, et pour reprendre le triangle de Philippe Coumel, les arythmies ventriculaires ne surviennent qu’en présence d’un substrat arythmogène permanent (cardiopathie structurelle, canalopathie) ou transitoire (ischémie, stretch, drogue…), allumé par une gâchette, lorsque les conditions autonomiques sont adaptées. L’orage électrique ou rythmique survient donc sur un terrain cardiologique mais la complexité des interactions aboutissant aux arythmies ventriculaires rend quasiment impossible la prédiction du moment de survenue, du nombre d’épisodes et de la fin de l’orage.

Les arythmies ventriculaires de l’orage électrique peuvent être mortelles dès le premier épisode. Dans ce cas, l’orage rythmique, dont la définition implique une survie au premier épisode, ne pourra être identifié que si les récidives ont pu survenir soit parce que le patient a été réanimé, soit parce que l’arythmie ventriculaire potentiellement létale a été interrompue par un choc électrique interne par le DAI. On comprend bien que l’utilisation grandissante du DAI ait eu comme conséquence l’augmentation du nombre d’orages électriques arrivant vivants à l’hôpital.

Le pronostic vital est engagé immédiatement lorsque les arythmies ventriculaires ne permettent pas de maintenir une hémodynamique suffisante (fig. 1). Cependant, les arythmies ventriculaires initialement bien tolérées sur le plan hémodynamique peuvent, par leur répétition, entraîner une altération hémodynamique et aboutir par une spirale d’auto-aggravation à un syndrome de défaillance multiviscérale dont l’évolution ne sera plus seulement dépendante de l’évolution purement rythmique.
Enfin, la répétition des chocs électriques indispensables[...]

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À propos de l’auteur

Clinique Villette, Dunkerque.

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