Evaluation de l’ischémie myocardique par l’échographie de stress

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L’échographie de stress, pratiquée à la recherche d’une ischémie, peut avoir un intérêt diagnostique (recherche d’une ischémie chez un patient non connu comme coronarien, recherche d’ischémie résiduelle après un infarctus ou un geste de revascularisation), mais aussi pronostique, en précisant le profil de risque du patient, notamment avant une anesthésie et un geste chirurgical. L’échographie de stress, pour être performante, doit être réalisée dans des conditions optimales : elle nécessite la collaboration d’un binôme – un cardiologue et un(e) infirmièr(e) – et doit être réalisée dans un local spacieux possédant une table avec un pédalier et une table d’examen plus traditionnelle.

Ainsi, on peut pour chaque patient et à tout moment choisir la modalité de stress retenue, soit l’effort, soit l’injection de dobutamine et d’atropine. Il faut privilégier l’effort chaque fois que c’est possible : ainsi, sans perfusion, et dans un délai court (une vingtaine de minutes) en couplant l’enregistrement continu de l’ECG, il sera possible de savoir s’il existe ou non une ischémie myocardique, avec une sensibilité et une spécificité globalement comparables à la scintigraphie ou l’IRM. Les avantages de l’échographie d’effort sont nombreux : faible coût, patient non perfusé, non irradié, pas de produits injectés donc pas de toxicité potentielle, mobilisation très courte en temps pour le patient…

Les critères diagnostiques

Le suivi de la cinétique du ventricule gauche (VG) au cours de l’échographie de stress est permanent, ce qui permet en échographie d’effort en particulier d’acquérir facilement des boucles à chaque palier (tous les 20, 30 ou 40 watts selon le protocole choisi) ; on peut ainsi disposer de 5 à 8 paliers en moyenne, ce qui permet non seulement de faire le diagnostic d’ischémie, mais aussi d’en situer le moment de survenue et donc d’avoir le seuil ischémique (valeur pronostique, tableau I), ce qui n’est pas possible (ou très difficile) avec les autres techniques.

Lorsque l’examen est normal, le VG devient progressivement hypercontractile de façon harmonieuse au cours du test, avec une augmentation de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) et une réduction du volume télésystolique du VG. Une ischémie sera évoquée sur la base des critères de positivité classiques que sont l’apparition d’une hypokinésie ou d’une akinésie de 1 ou[...]

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À propos de l’auteur

Department of Cardiology, Rambam Medical Center, B. Rappaport – Faculty of Medicine, Technion – Israel Institute of Technology, Haifa, ISRAEL.

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