Dossier : Lipidologie

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La non-observance est un phénomène fréquent [1] ayant des conséquences délétères en termes de morbi-
mortalité et de dépenses de santé [2], représentant un problème majeur de la médecine contemporaine [3]. Celle-ci peut être non intentionnelle ou intentionnelle [4]. Dans le premier cas, elle est due à des facteurs qui ne dépendent pas d’un choix du patient : mauvaise compréhension, accès difficile aux médicaments, simple oubli ou intervention de facteurs tels que des mécanismes de défense, voire l’irrationalité propre aux êtres humains [5]. Dans la non-observance intentionnelle, après avoir pesé le pour et le contre, le patient fait le choix raisonné d’être non observant et il peut donner la raison de son choix. Par ailleurs, il y a beaucoup de choses que nous faisons par habitude, sans que nous soyons obligés de former une intention de le faire. Cela peut-être à la base d’un nouveau concept : l’observance non intentionnelle.

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Les statines sont des médicaments couramment disponibles, à bon marché, sûrs et efficaces, qui réduisent le risque d’événements cardiovasculaires d’environ 25 % par an, pour chaque mmol/L (0,4 g/L) de réduction du LDL-c [1]. L’intolérance aux statines, principalement due à des symptômes musculaires (SAMS), est une affection courante et difficile à gérer qui touche des millions de patients dans le monde. Différents groupes d’experts ont proposé diverses définitions et classifications de l’intolérance aux statines. Cependant, l’apparition de SAMS ne signifie pas nécessairement une intolérance aux statines puisque la thérapie par statine n’est pas toujours pharmacologiquement impliquée.

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Bien que les statines aient globalement un excellent profil de sécurité d’emploi [1, 2], des effets secondaires sont fréquemment rapportés. Une méta-analyse récente [3] a estimé la prévalence de l’intolérance aux statines à 9,1 % et évalué les principaux facteurs favorisant cette intolérance, parmi lesquels les plus importants s’avèrent être l’âge avancé, le sexe féminin, les fortes doses de statine, l’hypothyroïdie, certains traitements (inhibiteurs calciques et certains antiarythmiques) et l’obésité.

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Le concept de temps d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire est utilisé pour l’exposition au tabac avec une évaluation en paquets-années correspondant au produit du nombre de paquets de cigarettes fumées chaque jour par la durée en année. Ce calcul est habituellement simple car les patients connaissent leur consommation et sa chronologie. Le concept est utilisé pour le diabète. La durée supérieure à 10 ans fait basculer le diabète dans une catégorie de plus haut risque dans les recommandations de 2021. Par analogie, le temps d’exposition au LDL-cholestérol (LDL-c) est un concept essentiel pour améliorer l’identification du risque cardiovasculaire et la personnalisation du traitement.

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L’hypercholestérolémie familiale (HF) est l’une des maladies héréditaires autosomiques dominantes les plus fréquentes, avec une incidence de 1/311 dans sa forme hétérozygote (HeHF) et de 1/300 000 dans sa forme homozygote (HoFH) [1]. Elle est caractérisée par des taux de cholestérol plasmatique élevés dès la vie fœtale, entraînant une exposition des artères à l’hypercholestérolémie tout au long de la vie. L’HeHF est associée à un risque de maladies coronaires 13 fois plus élevé que la population générale avec un âge de survenue des événements cardiovasculaires (CV) souvent deux décennies plus tôt. Le dépistage de l’hypercholestérolémie familiale associé à la mise en place d’un traitement précoce permet de prévenir ou ralentir l’évolution de la maladie coronaire.

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Depuis sa découverte par Kåre Berg en 1963, l’élévation de la lipoprotéine(a), ou Lp(a), est reconnue comme un puissant facteur prédictif du risque cardiovasculaire. Des variations interindividuelles très importantes de sa concentration (0,01- > 3 g/L ;  25 nmol/L-750 nmol/L) sont déterminées par des facteurs génétiques. Le mode de vie et les risques comportementaux (alimentation, sédentarité, tabagisme) n’influencent pas la concentration de la Lp(a) qui reste essentiellement constante tout au long de la vie d’un individu.

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La prévention des maladies cardiovasculaires par la prise en charge des facteurs lipidiques athérogènes est une étape essentielle pour diminuer le fardeau considérable de ces pathologies. Malheureusement, la France se distingue par une détérioration des valeurs lipidiques moyennes dans la population générale, la diminution du nombre de patients avec LDL-c supérieur à 1,90 g/L traités par statine et des résultats en termes d’atteinte des objectifs thérapeutiques très loin d’être satisfaisants.