Durée des antiagrégants plaquettaires après stenting, gestion de la période périopératoire et des traitements anticoagulants associés

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Durée de la bithérapie antiagrégante

En 1996, une publication de Schömig et al. a démontré la réduction des événements cardiovasculaires majeurs et des hémorragies grâce à l’association de deux antiagrégants plaquettaires (aspirine et ticlopidine) durant 1 mois après implantation d’un stent nu comparativement à l’association AVK + aspirine [1], rendant ainsi possible l’utilisation quasi universelle des stents coronaires. Dans les syndromes coronariens aigus (SCA), l’intérêt de la poursuite de cette bithérapie au-delà de 1 mois a été démontré dès le début des années 2000 [2] via l’utilisation de la bithérapie antiagrégante aspirine + clopidogrel pendant 12 mois (étude PCI-CURE).

Les études ultérieures validant l’utilisation des “nouveaux” antiagrégants (prasugrel et ticagrélor) par rapport au clopidogrel dans les SCA ont aussi comparé les différentes bithérapies sur une durée de 12 mois.

L’évolution des stents de moins en moins thrombogènes avec des polymères biocompatibles, de même que des traitements antiagrégants de plus en plus efficaces, ont réduit de façon drastique les risques de thromboses de stent. Par conséquent, la question de la durée optimale de cette association pour lutter efficacement contre les événements ischémiques, tout en limitant au maximum la survenue de complications hémorragiques, est légitimement posée.

Lors des premiers essais portant sur la bithérapie au début des années 2000, 100 % des stents implantés étaient des stents nus. Aujourd’hui, les stents actifs sont largement prédominants. La nécessité d’allonger la bithérapie antiagrégante avec les stents actifs de 1re génération du fait du risque accru de thrombose tardive n’est plus d’actualité avec les stents actifs de 2e à 4e génération. Le taux de thromboses de stent à la phase aiguë des SCA est d’environ 0,2 % avec les stents et dispositifs modernes, alors qu’il était d’environ 16 % au début des années 1990 [3] sous l’association aspirine + AVK.

En raison de leurs caractéristiques, les stents actuels permettent une réendothélialisation plus rapide, tout en limitant la resténose intrastent et la thrombogénicité [4]. Dans une méta-analyse de 2014, l’utilisation des stents actifs de nouvelle génération, comparativement aus[...]

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À propos de l’auteur

Unité de Cardiologie Interventionnelle CHU Côte de Nacre, CAEN.

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