Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Dans le cadre d’une amélioration fonctionnelle, l’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) et des extrasystoles idiopathiques est un traitement de première intention. Il s’agit également d’un appoint important dans les cardiopathies rythmiques et les cardiopathies aggravées par une hyperexcitabilité abondante. Pour les TV sur cardiopathie, la situation la plus menaçante est celle de l’orage rythmique où l’ablation est efficace si les tachycardies ne correspondent pas à une situation de déchéance myocardique. Une articulation avec les USIC et les chirurgiens est cruciale. Compte tenu d’un risque procédural en situation critique très augmenté, il semble intéressant de proposer cette procédure en amont chez les patients porteurs d’un défibrillateur dès le premier choc, sous réserve que les comorbidités du patient ne prédisposent pas ce dernier à un risque interventionnel trop élevé.

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L’ablation des tachycardies ventriculaires (TV) sur cardiopathie a beaucoup progressé ces dernières années grâce aux améliorations technologiques, à la bonne connaissance des mécanismes arythmogènes et à l’utilisation de l’imagerie. Des taux de succès acceptables à long terme sont actuellement obtenus, réduisant nettement le nombre de récidives. Mais cela reste une procédure parfois difficile, avec un risque de complications surtout liées à la fragilité des patients concernés, qui doit être pratiquée dans des centres possédant une expertise dans ce domaine.

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Les tachycardies ventriculaires (TV) sur cœur sain sont des arythmies assez fréquentes dans la pratique quotidienne en rythmologie. Il convient d’éliminer, par l’ensemble des examens d’imagerie cardiaque disponibles, une cardiopathie sous-jacente (ETT, IRM cardiaque voire PET-scan ou PET-IRM). La localisation du foyer arythmogène se fait d’abord sur l’ECG puis, pendant l’intervention, les systèmes de cartographie haute définition permettent le plus souvent une localisation très précise du foyer. Le taux de succès de l’ablation est globalement élevé (environ 80 %) mais dépend essentiellement de la localisation du foyer qui sera d’autant plus facile et sûr à ablater qu’il y a un accès anatomique facile et loin de zones anatomiques risquées, comme les artères coronaires ou le système de conduction électrique normal.

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La destruction des zones de myocarde indispensables à l’initiation et/ou à la pérennisation des arythmies est, sans conteste, l’une des innovations majeures de la cardiologie dans les dernières décennies. L’ablation a été utilisée initialement pour interrompre la conduction atrioventriculaire, puis a été rapidement transposée et étendue à l’ablation des voies accessoires, des voies lentes responsables de rythme réciproque et des tachycardies ventriculaires (TV). Cependant, dans la période initiale, l’ablation était basée sur une analyse précise et rigoureuse des signaux électriques endocavitaires, associée à un repérage anatomique sommaire basé sur la position des cathéters en scopie. Les pionniers de l’ablation des TV ont réussi le tour de force de transposer les données expérimentales des mécanismes des TV sur cicatrice en une grille d’interprétation des signaux endocavitaires et de leurs réponses à la manipulation par la stimulation [1]. Cependant, l’ablation des TV basée sur ces méthodes d’identification des mécanismes était longue à apprendre et à réaliser, nécessitait de longues périodes en TV plus ou moins bien tolérées sur le plan hémodynamique et permettait de traiter uniquement les TV déclenchées pendant la procédure. Il est donc facile de comprendre pourquoi les TV ne représentaient alors qu’une très faible part des indications d’ablations.