Revues générales

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La définition de la cardiotoxicité est classiquement une définition clinique et échocardiographique basée notamment sur la baisse de la FEVG avec ou sans apparition de signes d’insuffisance cardiaque. La troponine commence à émerger pour la détection précoce de la cardiotoxicité, la stratification du risque cardiaque, la prévention des événements cardiaques et l’évaluation pré- et post-traitement cardioprotecteur.
En revanche, pour le moment, ni le BNP ni le Nt-ProBNP n’ont pu démontrer d’utilité dans ce contexte.

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Les patients pris en charge pour un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage persistant du segment ST présentent fréquemment une atteinte pluritronculaire. Classiquement, une revascularisation pluritronculaire de ces patients, à la phase aiguë ou tout du moins précoce, était jugée délétère sur la base des résultats de nombreuses études observationnelles. Néanmoins, de récentes études randomisées apportent des données contradictoires à ces études observationnelles suggérant plutôt un bénéfice chez des patients sélectionnés.
Cette revue expose les connaissances tirées de ces récentes études randomisées ainsi que leurs limites et les questions actuellement non résolues qui expliquent que la meilleure stratégie de revascularisation du patient pluritronculaire présentant un infarctus du myocarde reste équivoque.

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Les complications mécaniques et infectieuses liées aux sondes sont les effets indésirables les plus graves de la stimulation/défibrillation cardiaque. Les conséquences des déplacements et des fractures de sondes vont des simples anomalies électriques au décès en passant par les syncopes et les chocs inappropriés.
Le développement du télésuivi améliore le dépistage précoce dès les premiers signes de rupture de sonde mais la réintervention, toujours nécessaire, grève le pronostic à long terme du patient.
La décision de l’abandon ou de l’extraction de la sonde défectueuse se fait au cas par cas, car contrairement à ce qui est recommandé en cas d’infection, les complications mécaniques n’imposent pas le retrait systématique du matériel. Le développement de systèmes alternatifs sans sonde intracardiaque, en stimulation comme en défibrillation, vise à s’affranchir de ce type de problème.

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La fermeture percutanée est devenue le traitement de première intention des communications interauriculaires (CIA) ostium secundum. Les contre-indications à ce geste sont rares : rebords déficients, élévation des résistances pulmonaires, élévation des pressions de remplissage gauches.
La fermeture de la CIA est habituellement proposée à partir de l’âge de 5-6 ans chez l’enfant, du fait d’un potentiel de fermeture spontanée, du faible retentissement clinique et du risque de complications plus élevé chez le plus petit. À l’âge adulte, le bénéfice de la fermeture se maintient même chez les personnes âgées.
L’échographie transthoracique permet de sélectionner les patients avant la procédure, en précisant l’anatomie de la CIA et son retentissement. L’ETO 3D offre une analyse anatomique plus précise par une “vue en face” du septum interauriculaire (SIA). L’expérience de l’opérateur et l’utilisation de techniques modifiées permettent d’élargir les indications. L’ablation d’une fibrillation auriculaire préexistante doit être proposée avant la fermeture du défect.
L’évolution vers l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est rare et grave chez les jeunes, plus fréquente mais également plus lente et réversible après fermeture chez les patients plus âgés. Un traitement vasodilatateur pulmonaire peut être utile pour rendre le patient éligible à la fermeture.

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La fibrillation atriale (FA) est une pathologie évolutive, progressant souvent de sa forme paroxystique à persistante, puis permanente.
Sur le plan physiopathologique, la transition de l’arythmie s’explique par le passage d’une maladie dépendante des “gâchettes”, représentées le plus souvent par des extrasystoles veineuses pulmonaires, à une maladie dépendante du substrat atrial, par le biais d’un remodelage électrophysiologique et structurel des oreillettes qui se met progressivement en place. Le risque de transition est estimé entre 10 et 20 % à 1 an, et à 30 % à 5 ans, risque plus faible chez les patients ayant bénéficié d’une ablation de l’arythmie.
Identifier les patients à risque d’évolution rapide permettrait de les prendre en charge de façon plus rapide et d’obtenir ainsi un meilleur maintien du rythme sinusal à long terme.

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Le TAVI est devenu aujourd’hui le traitement de choix pour les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical. La question pour l’élargissement des indications du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire est ouverte et l’étude PARTNER II a montré la non-infériorité de la procédure TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle.
En revanche, si nous disposons d’études randomisées solides sur des patients hautement sélectionnés, il n’est pas acquis que les résultats soient les mêmes dans la vraie vie. De plus, la longévité des TAVI n’a donné qu’un suivi à 5 ans sur une série très limitée et donc non crédible.
Toutefois, le devenir à moyen terme reste totalement inconnu alors que le concept même de ces nouvelles bioprothèses évoque un risque de dégénérescence accélérée. Ce risque est à mettre en balance avec les résultats dûment éprouvés à très long terme de la chirurgie traditionnelle lorsqu’une équipe pluridisciplinaire analyse le dossier d’un patient à risque intermédiaire.

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L’endocardite infectieuse sur dispositif électronique intracardiaque est une des formes d’EI les plus difficiles à diagnostiquer. Elle doit être suspectée en cas de symptômes souvent trompeurs, notamment chez les sujets âgés. Le pronostic est mauvais, probablement du fait de sa survenue fréquente chez des sujets âgés qui ont des comorbidités associées. Dans la majorité des cas, il faut une antibiothérapie prolongée et l’exérèse de tout le dispositif.

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L’angioplastie ambulatoire est actuellement une stratégie sécuritaire pour les patients et cela a été démontré par plusieurs études randomisées et registres observationnels. Cette stratégie s’adresse à des patients porteurs d’un angor stable avec une procédure réalisée par voie radiale dans la majorité des cas.
L’absence de complications pendant la procédure et la période de surveillance reste fondamentale pour une sortie ambulatoire en sécurité. L’évaluation de notre pratique quotidienne 10 années après la mise en place nous montre que, dans une population non sélectionnée avec angor stable, l’angioplastie ambulatoire est réalisable dans 2/3 des cas (angioplastie ad hoc > 80 %). L’hospitalisation reste nécessaire en présence d’événements indésirables (1/3 des motifs d’hospitalisation) ou pour surveillance (2/3 des motifs d’hospitalisation).
À 24 heures après l’angioplastie, le pronostic est excellent sans événements cardiovasculaires majeurs en termes de décès, infarctus du myocarde, nécessité de revascularisation urgente, AVC ou complication majeure de la voie d’accès. Le taux de réhospitalisation est bas (1,2 %) sans nécessité de revascularisation urgente.

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Les cancers et les maladies cardiovasculaires partagent un grand nombre de facteurs de risque et sont les deux premières causes de morbi-mortalité dans notre pays.
L’apparition de complications cardiaques au cours d’une thérapie anticancéreuse aggrave le pronostic cardiologique et oncologique. Le suivi avant, pendant et à long terme après la chimiothérapie s’avère indispensable pour prendre en charge au mieux une population à haut risque dont les complications cliniques sont parfois retardées.
Le bilan repose au minimum sur la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et l’évaluation précise de la fonction ventriculaire gauche en utilisant l’analyse de la déformation myocardique. L’apparition de complications doit motiver l’introduction du traitement de l’insuffisance cardiaque et l’adressage vers des équipes de cardio-oncologues afin de définir une stratégie individuelle de prise en charge en vue d’obtenir le meilleur ratio bénéfice oncologique/risque cardiologique.

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La plupart des DAI implantés en France le sont en prévention primaire chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique. Les recommandations proposent un seuil de FE ≤ 35 % pour discuter l’indication. Plusieurs conditions doivent être associées : patients symptomatiques en classe NYHA II-III, persistance des symptômes et de la FE basse après au moins 3 mois de traitement médical optimal (trithérapie), espérance de vie “substantiellement” > 1 an avec bon état fonctionnel.
L’expérience prouve que ces conditions sont loin d’être toujours respectées, possiblement par crainte d’une mort subite précoce (dont le risque statistique est en fait très faible). Ces implantations prématurées sont d’autant moins justifiables que les études les plus récentes, en particulier DANISH, montrent que le bénéfice clinique du DAI est moins important dans l’ère moderne qu’il ne l’était dans les études initiales sur lesquelles ont été basées les recommandations. Cela vaut en particulier pour les étiologies non ischémiques.

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