Revues générales

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Aujourd’hui, le traitement préventif du risque thromboembolique lié à la fibrillation atriale non valvulaire repose sur l’anticoagulation par anticoagulant oral direct ou antivitamine K au long cours. Cependant, 10 % des patients présentent une contre-indication définitive à cette dernière.
La thrombogénèse a lieu dans 90 % des cas dans l’auricule gauche. Le niveau de preuve de la prévention de l’événement embolique par la fermeture percutanée de l’auricule gauche est faible : il est représenté seulement par 2 études randomisées et plusieurs registres.
En France, l’indication de la fermeture percutanée de l’auricule gauche permettant une prise en charge par l’Assurance Maladie est retenue pour les patients atteints de FA non valvulaire avec un haut risque thromboembolique (score de CHA2DS2-VASc ≥ 4) et ayant une contre-indication formelle et permanente aux anticoagulants statuée par un comité pluridisciplinaire.

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La régurgitation tricuspide est une pathologie d’actualité, difficile à aborder car sa quantification est très dépendante des conditions de charge. La survenue d’un épisode d’insuffisance cardiaque droite avec insuffisance tricuspide (IT) importante est un élément déterminant de la discussion médico-chirurgicale. Sa fréquence augmente du fait des progrès cardiologiques sur les pathologies du cœur gauche, de plus en plus vieillies, avec un retentissement droit de plus en plus prolongé. La mortalité des interventions redux sur cette valve explique les recommandations de prise en charge plus précoce au moment d’une chirurgie valvulaire gauche.
Cependant, d’autres pathologies telles que la fibrillation auriculaire et le vieillissement de la population génèrent des fuites tricuspides invalidantes. L’écho-Doppler cardiaque est l’examen de première intention, mais il ne faut pas hésiter à réaliser une IRM en cas de doutes sur l’indication chirurgicale.
L’avènement de nouvelles techniques percutanées va bouleverser la prise en charge de ces patients.

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La justification scientifique de la prescription des statines à la phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu a fait l’objet de discussions de consensus aboutissant à la publication de deux algorithmes. Ces algorithmes sont décrits et expliqués dans cet article.
Parmi les différents points abordés, on trouve l’utilisation de statines dès l’admission et à forte intensité, l’utilité de doser le LDL-c, la justification d’une cible de LDL-c, l’estimation du LDL-c sous traitement et l’optimisation du traitement avant la sortie.
Au cours du suivi, l’adaptation thérapeutique est également discutée en fonction du traitement suivi et de la valeur du LDL-c.

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On implante de plus en plus de stimulateurs et défibrillateurs chez des patients fragiles et à risque de complications infectieuses. Certaines sondes dysfonctionnent et il peut être nécessaire de les retirer. Tout cela explique la croissance des extractions de sondes.
Les technologies se développent soit avec des gaines laser, soit avec des gaines de type mécaniques rotationnelles. Ces techniques assurent un succès dans près de 100 % des cas.
Pourtant, elles sont à risque de complications graves comme les lésions de la veine cave supérieure. Cela nécessite un stand-by chirurgical strict par un chirurgien cardiaque, ce qui réduit le risque de complications graves.
Le développement des ballons de secours en cas de lésion de la veine cave supérieure a modifié le pronostic de cette complication.

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L’hypertension orthostatique, qui se définit par une élévation d’au moins 20 mmHg de la pression systolique 1 à 3 minutes après le passage en position orthostatique, est une entité peu connue et serait un facteur de mauvais pronostic chez les sujets âgés au même titre que l’hypotension orthostatique. Elle serait possiblement due à une hyperactivation alpha-adrénergique et une augmentation importante à la fois de la fréquence cardiaque et de l’indice de résistance vasculaire systémique a été notée.
Les étiologies qui y seraient liées sont l’hypertension artérielle (HTA) essentielle, le syndrome dysautonomique, la sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur rein unique associée à une néphroptose, le phéochromocytome et le syndrome de tachycardie orthostatique posturale.
Une étude récente a montré un rôle néfaste de l’hypertension orthostatique sur la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs chez des sujets de plus de 80 ans vivant en institution. En conclusion, les praticiens doivent tenir compte à la fois de l’hypotension orthostatique mais également de l’hypertension orthostatique, particulièrement chez les sujets âgés.

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Alors que la physiopathologie prothrombogène de l’athérosclérose suggérait un net bénéfice des associations antithrombotiques chez le sujet artériopathe, les données des différentes études menées jusqu’à présent ont formellement souligné le risque hémorragique accru des antivitamines K (AVK) au long cours dans cette indication.
La découverte des anticoagulants oraux directs (AOD) a représenté une avancée majeure dans le domaine des antithrombotiques. Au moins aussi efficaces que les AVK et responsables de moins d’hémorragies majeures, les AOD sont aujourd’hui le traitement de première intention dans la maladie thromboembolique veineuse et la fibrillation auriculaire non valvulaire.
Les résultats de l’étude COMPASS donnent un nouvel élan à la prévention secondaire des sujets artériopathes et ouvrent de nouvelles voies d’amélioration de leur pronostic général et local.

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La conduite automobile est un droit subordonné à l’obtention d’un permis délivré par la préfecture après validation d’un examen. Il existe deux types de permis, un pour la conduite privée, un pour la conduite professionnelle. Dans ce dernier cas, un avis médical autorisé (médecin agréé) est requis et la validité du permis est limitée dans le temps.
En cas de syndrome coronaire aigu, l’avis du cardiologue est primordial et sera sollicité dans tous les cas. Cependant, il ne s’agit que d’un avis et en aucun cas d’une déclaration d’aptitude. Le cardiologue doit tenter de convaincre son patient de restreindre sa conduite temporairement, voire définitivement, et solliciter si nécessaire un médecin agréé pour statuer sur son aptitude. Cette information doit figurer en clair dans le dossier médical, mais le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités.
Un arrêté de décembre 2017 précise les conduites à tenir à donner aux patients cardiaques tant pour la conduite privée que professionnelle.

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L’éducation thérapeutique (ETP) est une thérapeutique non pharmacologique essentielle dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Elle fait l’objet d’une recommandation de classe I et de niveau A par la Société Européenne de Cardiologie. Son efficacité sur la prévention des réhospitalisations est largement démontrée même s’il y a moins de preuves sur la réduction de la mortalité.
Alors que pendant longtemps l’ETP avait souffert d’un manque de standardisation, l’HAS a publié en 2014 un guide très précis permettant d’homogénéiser les méthodes employées. Cependant, une minorité de patients souffrant d’insuffisance cardiaque en bénéficie alors que les programmes d’ETP devraient être couramment et largement utilisés dans les services hospitaliers de cardiologie et les centres de réadaptation cardiovasculaire.
Il faut ainsi développer de nouvelles modalités d’éducation en se servant notamment des possibilités de la télémédecine. En effet, la télésurveillance des insuffisants cardiaques doit comprendre obligatoirement en France une prestation d’accompagnement thérapeutique.

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Diverses mesures de simplification et de rationalisation ont défini les règles générales d’établissement du certificat médical et ont précisé les devoirs du médecin et les droits du patient. La responsabilité du médecin peut être engagée sur le plan ordinal pour manquement aux règles déontologiques, devoir d’information, secret médical, probité… Le Code civil et le Code pénal encadrent et complètent le Code de déontologie.
La rigueur de l’examen clinique, toujours préalable au certificat, la justesse de l’évaluation des conséquences sociales et médico-légales qui en découlent font partie des règles générales que le médecin doit connaître au même titre que celles, plus complexes, des circonstances particulières motivant le certificat (activités sportives, assurances, coups et blessures)…
Le certificat ne se justifie que s’il a une raison médicale, il n’est obligatoire que si un texte législatif ou règlementaire l’impose.

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Ces 15 dernières années ont vu l’apparition et l’essor des valves aortiques implantées par voie percutanée dans la prise en charge du rétrécissement aortique serré symptomatique. L’insuffisance aortique post-implantation, essentiellement paravalvulaire, pose la problématique de sa quantification précise en raison de son impact pronostique et de sa prise en charge, en cas de sévérité supérieure ou égale à modérée.
Des critères ont été proposés pour évaluer sa sévérité, à l’aide de techniques hémodynamiques et d’imagerie, mais l’évaluation est rendue difficile par son caractère anatomique spécifique. Sa prise en charge, parfois nécessaire, repose quant à elle sur différentes techniques, aussi bien préventives que curatives, réalisables en pré-, per- et post-procédure.

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