Chez les patients en rythme sinusal, la performance diagnostique du scanner coronaire a été largement démontrée [1, 2]. En respectant les bonnes indications (douleurs thoraciques aiguës ou chroniques, sans modification ECG spécifique ni élévation enzymatique, test d’ischémie douteux chez les patients à risque bas ou intermédiaire), cet examen permet d’éliminer formellement une coronaropathie avec une spécificité et une valeur prédictive négative voisine de 100 %. La sensibilité chez ces patients est bonne, comprise entre 70 et 85 % selon les études.
Editorial : Evaluation de l’ischémie myocardique
Pourquoi évaluer l’ischémie myocardique ? Parce que sa présence et son étendue déterminent le pronostic, plus que l’anatomie coronaire. La scintigraphie myocardique, l’échographie de stress et de l’IRM cardiaque sont évaluées dans ce dossier de Réalités ...
Hypertension artérielle du sujet âgé : comment traiter sans être iatrogène ?
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque de morbimortalité cardio-neuro-vasculaire fréquent, dans une population âgée de plus en plus nombreuse. Si, dans le passé, on considérait que le traitement de l’HTA ne procurait pas de bénéfice chez les patients de plus de 65 ans [1], de nombreuses études aujourd’hui prouvent le contraire.
La iatrogénie médicamenteuse est fréquente et grave dans la population âgée. La difficulté d’équilibration de l’HTA du sujet âgé oblige souvent à associer plusieurs antihypertenseurs, augmentant ainsi les risques d’accident iatrogène dans cette population souvent polypathologique et sous polymédication. L’utilisation des antihypertenseurs, spécifiquement chez le sujet âgé, exige alors des précautions particulières de la part du médecin prescripteur, mais aussi du patient.
Gestion d’un surdosage et d’un accident en anticoagulants
Les antithrombotiques, AVK et “nouveaux anticoagulants oraux” (NACO), ont apporté, apportent et apporteront des bénéfices majeurs lorsque leur indication est bien pesée.
Inéluctablement, les complications principales à attendre de ces traitements sont les surdosages avec ou sans saignement ; situations devant lesquelles il faut réagir vite… et bien.
Les autres situations génératrices de problèmes sont celles où le patient doit bénéficier d’un geste à risque hémorragique. Il est très important de se poser les bonnes questions à chaque étape : le geste est-il vraiment nécessaire ? Le risque hémorragique est-il plus important que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement ? Est-il cohérent d’arrêter le traitement antithrombotique ? Est-il obligatoire de remplacer l’AVK ou le NACO par une héparine ? Si oui comment ?
Les recommandations publiées il y a quelques mois, qui ne traitent pas des NACO, permettent de faire le point, d’éviter des aléas… mais sont aussi “opposables” et en ce sens méritent d’être connues et appliquées.
Evaluation de l’ischémie myocardique par ECG d’effort et scintigraphie myocardique
Alors que les essais COURAGE, FAME et DEFER ont réaffirmé le rôle capital de l’évaluation de l’ischémie myocardique et du retentissement fonctionnel des sténoses coronaires, l’épreuve d’effort conventionnelle (EE) et la tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) conservent une place fondamentale dans cette indication, à titre diagnostique, pronostique et d’aide à la décision thérapeutique.
A visée diagnostique, une estimation préalable de la probabilité a priori (ou pré-test) de maladie coronaire et des capacités physiques du patient permet d’en optimiser les indications et l’interprétation : EE chez les sujets à haute ou basse probabilité a priori avec ECG de repos normal et bonne aptitude physique, TSMP couplée à un effort ou un test pharmacologique dans les autres cas.
A visée pronostique et d’aide à la décision thérapeutique, la TSMP couplée à l’EE apporte des informations capitales pour une gestion optimale de la maladie : présence, étendue et sévérité de l’ischémie, seuil ischémique, tolérance rythmique et hémodynamique, aptitude à l’effort, fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire, présence de viabilité myocardique.
Evaluation de l’ischémie myocardique par l’échographie de stress
L’échographie cardiaque de stress à la recherche d’une ischémie myocardique doit utiliser en priorité l’effort à chaque fois que le patient en est capable, ou à défaut la dobutamine couplée à l’atropine.
L’examen est difficile à interpréter car les critères utilisables (hypokinésie, akinésie et surtout tardokinésie) sont subjectifs, mais l’utilisation large d’une double lecture, notamment en période d’apprentissage, permet d’obtenir une performance diagnostique globalement comparable à la scintigraphie ou l’IRM.
En parallèle, les avantages sont nombreux : prix bas, disponibilité, innocuité, courte mobilisation… L’un des grands objectifs dans le domaine de la recherche d’ischémie est de ne pas méconnaître les patients à haut risque devant bénéficier d’une revascularisation (tritronculaire, tronc commun, IVA proximale) et, à ce titre, l’échographie de stress s’impose comme la technique de référence.
Evaluation de l’ischémie myocardique : quelles sont les bonnes indications de l’IRM de stress ?
L’IRM de stress est une technique arrivée à maturité. Deux modalités de stress sont disponibles (imagerie de perfusion sous agent vasodilatateur avec injection de gadolinium ; ciné-IRM sous dobutamine). Ces techniques ont une très bonne valeur diagnostique par comparaison aux techniques existantes.
L’IRM de perfusion a une valeur diagnostique supérieure à celle de la scintigraphie chez les patients pluritronculaires. L’IRM de stress permet de préciser la localisation et l’étendue de l’ischémie myocardique, éléments déterminants pour porter l’indication d’une revascularisation.
L’IRM apporte de nombreuses informations complémentaires (morphologie, fonction, viabilité) en un seul examen de 30-40 mn, non irradiant, et pour un coût modeste. Elle comporte une excellente valeur pronostique et peut être réalisée dans des conditions de sécurité équivalentes à celles des autres techniques.
Les indications sont réservées en priorité aux patients symptomatiques à risque intermédiaire ou élevé qui ne peuvent fournir un effort maximal ou pour lesquels le test d’effort n’est pas contributif.
Goutte : comment améliorer la prise en compte des recommandations internationales
Des recommandations pour la prise en charge de la goutte ont été publiées par l’Eular en 2006. Elles sont claires et confortent globalement les rhumatologues dans leur attitude. Leur diffusion est néanmoins faible et a probablement été peu faite en médecine générale. Une synthèse et une proposition de standardisation de leur utilisation devraient améliorer la prise en charge de la goutte, qui n’est actuellement pas optimale.
Pourquoi surveiller le cholestérol et les triglycérides en rhumatologie ?
Dans les rhumatismes inflammatoires
L’avènement des biothérapies a modifié radicalement la prise en charge des patients ayant un rhumatisme inflammatoire. Contrôler l’activité de la maladie n’est ainsi plus un problème dans la grande majorité des cas. Le rhumatologue doit prendre en charge le patient dans sa globalité en tenant compte de ses comorbidités, notamment du surrisque cardiovasculaire.
Gouttes difficiles à traiter
La goutte réfractaire est un terme discuté et qui ne devrait être réservé qu’aux rares patients en impasse pour le contrôle de l’hyperuricémie par les traitements usuels, habituellement un inhibiteur de la xanthine-oxydase (IXO) en monothérapie.
Ces malades ont en fait un âge ou des comorbidités qui rendent impossible l’utilisation des IXO aux doses efficaces. Ils devraient pouvoir bénéficier de la pégloticase quand celle-ci sera disponible en Europe, après obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM).
Ces gouttes réfractaires doivent être distinguées des malades non compliants ou non observants, et surtout des goutes difficiles à traiter : sous ce terme, on retient les patients dont le contrôle des accès ou leur prévention ne peut être assuré avec la colchicine, les AINS, voire les cortisoniques. C’est la cible des antagonistes de l’IL-1, comme l’anakinra actuellement (hors AMM), ou le canakinumab, anticorps monoclonal anti-IL-1b, si son AMM européenne est accordée à terme. Nos patients goutteux vont donc, comme les patients atteints de PR, bientôt disposer de biothérapies.
Mécanismes de régulation de l’uricémie pendant la crise de goutte et en dehors
Un certain nombre de patients goutteux ont une uricémie normale (11-49 %) lors d’une crise de goutte, probablement en raison de l’effet uricosurique de la réaction inflammatoire. Cette proportion de patients peut varier substantiellement avec la définition de l’uricémie normale (normes de laboratoire, seuil de saturation). Cette possibilité est d’ailleurs mentionnée dans les recommandations Eular, l’uricémie ayant “une valeur diagnostique limitée” durant la crise de goutte. Cette notion doit être connue du médecin généraliste, l’uricémie devant être contrôlée dans les 15 jours suivant une crise de goutte.
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