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ESC 2017 : la déferlante

“Rare et merveilleux n’étonnent pas plus d’une semaine.” ~ Proverbe Amharique. Cela a été un événement qui était devenu inhabituel…

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Le TAVI a révolutionné la prise en charge du patient présentant un rétrécissement aortique serré contre-indiqué à la chirurgie ou à haut risque. Cette intervention n’est néanmoins pas sans risque. Des complications peuvent survenir à la phase aiguë ou au long cours. Il est nécessaire de les connaître afin de sélectionner au mieux les patients avant l’implantation en mettant en balance les risques du TAVI et de la chirurgie.
La connaissance des risques est également importante pour pouvoir dépister rapidement les complications.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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La dégénérescence structurelle des prothèses biologiques valvulaires est la principale complication de ce type de substitut et le principal frein à l’extension de leur utilisation. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont probablement associés dans le développement de la dégénérescence marquée par un processus de calcification et d’ossification tissulaire. La dégénérescence peut impliquer un phénomène passif de calcification de résidus aldéhydes et cellulaires, un processus athéroscléreux, un processus immunologique, mécanismes pouvant s’intriquer avec la formation de thrombus et de pannus sur les feuillets valvulaires.
Le diagnostic repose sur la clinique et l’imagerie multimodalité basée surtout sur l’échocardiographie 2D,
3D et l’échographie transœsophagienne mais aussi sur le scanner et éventuellement l’IRM.
Le traitement consiste, lorsque cela est possible, en un remplacement valvulaire chirurgical ou en la mise en place d’une valve dans la valve dégénérée (valve-in-valve) chez les patients contre-indiqués ou à haut risque chirurgical.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Les dysfonctions des prothèses valvulaires sont des complications rares après RVA (remplacement valvulaire aortique) ou RVM (remplacement valvulaire mitral) mais peuvent parfois menacer le pronostic vital. L’étiologie des dysfonctions de prothèses représente souvent un défi pour le médecin mais reconnaître la cause exacte est fondamental afin de pouvoir proposer le traitement approprié.
La stratégie doit absolument inclure l’histoire et l’examen clinique, les données anthropométriques (poids, taille, surface corporelle, index de masse corporelle), le bilan biologique, et une batterie d’examens d’imagerie incluant l’échographie transthoracique (ETT), le plus souvent complétée par une échocardiographie transœsophagienne 2D voire 3D, ainsi qu’un radio-cinéma de valve pour les prothèses mécaniques.
Le scanner thoracique multibarrette et 3D haute résolution, centré sur la prothèse valvulaire, complètera le bilan dans certaines situations. En revanche, on peut parfois avoir recours à l’imagerie par résonnance magnétique, notamment pour l’évaluation des fuites prothétiques difficiles à diagnostiquer par ETT.
L’étiologie des obstructions de prothèses mécaniques, qui sont l’objet de cet article, est dominée par les thromboses complètes ou partielles, le pannus fibreux et l’obstruction fonctionnelle par disproportion patient-prothèse. L’application d’un algorithme approprié, utilisant une approche globale et des paramètres simples, permet dans la plupart des cas de suspecter la cause de l’obstruction de la prothèse.

Revues générales
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L’estimation du risque résiduel (autrement dit, celui de refaire un événement ischémique) et les traitements de prévention secondaire sont deux éléments clés dans la prise en charge du patient coronarien après un syndrome coronaire aigu (SCA). 
Il existe globalement deux phases au cours du suivi d’un patient coronarien : les 6-12 premiers mois, durant lesquels le risque résiduel est très élevé (patient à très haut risque, courbe d’événements non linéaire qui décroît au fil du temps), et la période au-delà de 6-12 mois après l’événement initial
(patient stabilisé, risque qui devient linéaire au cours du temps mais qui est loin d’être nul).
Il est donc primordial pour le praticien de pouvoir identifier ces patients à risque de récidive afin de leur proposer un suivi plus rapproché et/ou une stratégie de traitement plus agressive.

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