Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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L’hypertension artérielle (HTA) est associée à de fortes morbidité et mortalité périnatales. Néanmoins, l’existence d’une HTA par effet “blouse blanche”, de bon pronostic, est fréquente durant la grossesse et doit être éliminée avant de débuter un traitement médicamenteux dont le bénéfice est encore discuté en présence d’une HTA légère à modérée.
Bien évaluer le niveau tensionnel chez une femme enceinte hypertendue est donc très important. En consultation, il convient d’utiliser un appareil automatique huméral homologué. Pour confirmer le diagnostic d’HTA, surveiller la pression artérielle durant la grossesse et alerter l’obstétricien lorsque survient une HTA sévère et, enfin, pour adapter le traitement antihypertenseur, MAPA et automesure doivent être privilégiées. Si ces deux techniques peuvent être utilisées pour éliminer une HTA par effet blouse blanche, l’automesure, si possible avec télétransmission, doit être préférée après une formation préalable pour une surveillance prolongée d’une femme enceinte hypertendue.

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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Une augmentation de la pression artérielle (PA) est fréquente au cours de la grossesse, en particulier au cours de la première grossesse. Il n’y a pas une hypertension au cours de la grossesse mais des “hypertensions”, de mécanismes et de conséquences différents pour la mère et le fœtus.
Connaître le niveau de PA avant la grossesse est essentiel pour différencier les hypertensions chroniques préexistantes des hypertensions gestationnelles dont la physiopathologie dépend d’une anomalie de la perfusion utéro-placentaire. L’apparition d’une protéinurie définit la prééclampsie qui, dans ses formes sévères, témoigne d’une atteinte viscérale.
Il existe une grande différence en ce qui concerne la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et de ses complications au cours de la grossesse entre les différentes régions du monde si bien que nous n’aborderons dans ce document que la problématique observée dans les pays développés.

Recommandations
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La Société Européenne de Cardiologie a publié un “position paper” sur la toxicité cardiovasculaire des traitements anticancéreux en septembre 2016 [1].
Les avancées dans le traitement des cancers ont conduit à une amélioration de la survie, mais elles ont aussi augmenté la morbidité et la mortalité dues aux effets secondaires directs du traitement sur le fonctionnement cardiovasculaire. Le présent document passe en revue les différentes étapes de la surveillance cardiovasculaire et de la prise de décision avant, pendant et après un traitement anticancéreux ayant des effets secondaires cardiovasculaires potentiels.

Congrès
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Depuis que l’agence d’enregistrement américaine, la FDA, a demandé en 2008 que les nouveaux traitement hypoglycémiants en demande d’enregistrement soient évalués dans des essais thérapeutiques contrôlés destinés à juger de leur sécurité cardiovasculaire, les résultats d’une dizaine d’essais de ce type sont disponibles. Ces résultats ont profondément changé l’abord du traitement du diabète puisqu’à diminution sensiblement équivalente de la glycémie, certaines molécules ont des effets cliniques délétères, d’autres n’apportent aucun bénéfice clinique et, enfin, quelques rares molécules diminuent le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. Une grande partie des communications faites lors du congrès 2017 de l’American Diabetes Association a consisté à analyser et évaluer les implications des divers résultats de ces essais thérapeutiques contrôlés.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque est un syndrome complexe entraînant une rétention d’eau et de sel.
La congestion est un facteur de mauvais pronostic. Les outils à disposition du cardiologue pour combattre la congestion reposent surtout sur le régime hyposodé et les diurétiques. Un apport de sel ne dépassant pas 6 g par jour est conseillé dans l’insuffisance cardiaque.
Les diurétiques sont efficaces sur la congestion. La combinaison de diurétiques (diurétiques de l’anse et thiazidiques) peut être utile en cas de résistance aux diurétiques de l’anse. Les anti-aldostérones tiennent une place à part du fait de leur rôle cardioprotecteur.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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Les fuites paravalvulaires sont des complications rares mais potentiellement sévères associées à l’implantation chirurgicale des valves mécaniques et biologiques, et plus récemment à l’implantation percutanée des valves aortiques (TAVI).
Jusqu’à récemment, le traitement chirurgical était la seule option disponible pour traiter les patients les plus sévères, mais les reprises chirurgicales sont associées à une morbidité et une mortalité importantes. Le traitement percutané des fuites paravalvulaires a progressivement émergé comme une technique alternative moins invasive, associée à un taux de complications moins important que les reprises chirurgicales et à un taux de succès progressivement croissant.
Les procédures de fermeture des fuites paravalvulaires mitrales se font généralement par voie antérograde avec abord transseptal et les fuites paravalvulaires aortiques par voie rétrograde aortique. D’autres voies d’abord, notamment la voie transapicale, sont parfois nécessaires pour certaines formes complexes.
Malgré le développement de la technique, ces interventions restent néanmoins difficiles et doivent être effectuées par une équipe entraînée incluant un cardiologue interventionnel et un échographiste travaillant en binôme.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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L’endocardite infectieuse (EI) est une complication gravissime chez les patients porteurs de prothèse valvulaire. Il est important d’en faire un diagnostic précoce. Outre les éléments cliniques habituels, celui-ci passe par l’identification du micro-organisme responsable, qui est un staphylocoque dans environ 30-40 % des cas.
L’autre élément diagnostique est la mise en évidence de lésions infectieuses sur la prothèse. Ainsi, l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne visualisent les lésions classiques (végétation, abcès, désinsertion de prothèse). Les nouvelles techniques d’imagerie telles que le scanner cardiaque et le PET scanner apportent des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic.
La prise en charge de ces patients au pronostic sombre implique une discussion multidisciplinaire (“endocarditis team”) dans un centre disposant d’une CEC (circulation extracorporelle) car environ 45 % des patients nécessiteront un traitement chirurgical, dont l’indication est toujours difficile à porter.

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