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Folates, oméga-3 et prévention secondaire cardiovasculaire

Folates, oméga-3 et prévention secondaire cardiovasculaire

Principal levier d’amélioration complémentaire du pronostic cardiovasculaire, les mesures diététiques ont un impact variable selon l’âge, le métabolisme, l’apport alimentaire et le terrain génétique de chaque patient, rendant difficile et aléatoire la mise en évidence ...

Spondyloarthrite : des avancées physiopathologiques aux perspectives thérapeutiques

Spondyloarthrite : des avancées physiopathologiques aux perspectives thérapeutiques

Des progrès récents sont disponibles en matière de génétique et d’immunopathogénie de la spondyloarthrite. Ils mettent en lumière l’importance de la voie IL-23/Th17, avec en particulier le rôle central de cellules exprimant le récepteur de l’IL-23 présentes dans les enthèses, le stress du reticulum endoplasmique lié au mauvais repliement de HLA-B27 et les phénomènes d’autophagie intestinale conduisant à la production d’IL‑23. Ces éléments dégagent des options thérapeu-tiques avec le ciblage de l’IL-23 et de l’IL-17 dans cette maladie.

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La rémission dans la spondyloarthrite

La rémission dans la spondyloarthrite

Un nouveau score d’activité, le score ASDAS, a récemment été validé par le groupe ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society) dans la prise en charge de la spondyloarthrite (SpA) permettant aux cliniciens d’avoir des objectifs thérapeutiques plus clairs. Cependant, aucun seuil de rémission n’a été défini pour ce rhumatisme inflammatoire. La littérature est pauvre sur ce sujet, et les définitions de la rémission dans la SpA sont floues. L’obtention d’un seuil de rémission semble cependant fondamentale pour guider la prise en charge du clinicien, mais les divers aspects cliniques et radiologiques de la spondyloarthrite rendent difficile l’élaboration d’une définition consensuelle de la rémission.

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La spondyloarthrite : quelle évolution !

La spondyloarthrite : quelle évolution !

Les plus anciens d’entre nous peuvent apprécier le chemin parcouru depuis l’individualisation du concept de spondylar-thropathie séronégative au cadre actuel de la spondyloarthrite. La terminologie s’est en effet modifiée [1], avec également une classification plus proche de l’expression phénotypique clinique que des liens nosologiques préalables (tableaux I et II).

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Les tumeurs cardiaques de l’enfant

Les tumeurs cardiaques de l’enfant

Les tumeurs cardiaques sont rares dans la population pédiatrique. Dans une série de 11 000 autopsies, l’incidence a été estimée à 0,027 %. Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes et primitives. À la différence de l’adulte, les localisations cardiaques métastatiques sont exceptionnelles.
Le type histologique le plus fréquent est le rhabdomyome, suivi par le fibrome chez l’enfant et par le tératome chez le nou-veau-né et le fœtus (tableau I) [1].
Le diagnostic est maintenant le plus souvent possible grâce à l’imagerie non invasive telle que l’échocardiographie et l’IRM.
Étant donné leur nature bénigne, le pronostic de ces tumeurs est généralement bon, même si une résection chirurgicale est parfois nécessaire. Les récidives sont exceptionnelles. Le pronostic est parfois lié à des atteintes extracardiaques si la tu-meur s’intègre dans un contexte syndromique, telle l’atteinte neurologique associée à des rhabdomyomes cardiaques dans une scléreuse tubéreuse de Bourneville.

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WHI : un désastre bénéfique ?

WHI : un désastre bénéfique ?

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) était très largement utilisé jusqu’à la publication en 2002 de l’étude WHI tant il était paré de toutes les vertus. Cet engouement était basé sur des observations de “bon sens”, des raisonnements de type syllogisme, parfois paralogisme et même sophisme. Cette étude tsunami a, à tort, totalement décrédibilisé ce traitement ; elle avait certes une bonne méthodologie mais d’énormes fautes d’interprétation des résultats ont été comises. Les avocats du THM ont dû revoir leur copie, ce qui les a fait indiscutablement progresser tant le confort de la chose admise avait émoussé leur vigilance. Depuis le THM a, au moins au plan des connaissances, beaucoup progressé en sécurité avec remise en cause de l’innocuité des progestatifs, introduction des notions d’âge, de prévention primaire ou secondaire, de terrain à risque, etc. Malheureusement ces progrès n’ont pas ramené la confiance et le balancier n’est pas revenu à sa juste place au détriment de la santé des femmes.

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Traitement hormonal de la ménopause et cancers : quelles sont les nouvelles informations publiées depuis la WHI ?

Traitement hormonal de la ménopause et cancers : quelles sont les nouvelles informations publiées depuis la WHI ?

En France, l’ANAES-Afssaps dans son rapport d’orientation publié le 11 mai 2004 avait extrapolé les résultats de la WHI à la population française et attribué au THM 540 cancers du sein en plus (95 % IC : 24-1138) et chiffré à 186 cancers en moins le nombre de cancers du côlon évités (95 % IC : -58 à -291) chez les 3 500 000 femmes de 50 à 60 ans, compte tenu de la consommation des différents THM. Une revue générale a été publiée en 2012 et 2013 [2, 3].

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Évolution des contre-indications cardiovasculaires au THM depuis la WHI

Évolution des contre-indications cardiovasculaires au THM depuis la WHI

La WHI n’est pas transposable chez nous pour au moins trois raisons : âge moyen trop tardif à l’initiation du traitement (63 ans), rôle délétère de la MPA, facteurs de risque déjà présents pour bon nombre de patientes.
L’examen par tranche d’âge a montré, pour les patientes les plus jeunes et avec les estrogènes seuls, une protection cardio-vasculaire (CV) à la limite de la significativité.
Ce résultat a conduit à la notion de “fenêtre d’intervention” : le traitement hormonal doit être introduit dans les 10 premières années suivant le début de la ménopause pour espérer une protection. Un bénéfice CV peut être attendu même en présence de facteurs de risque (réduction très significative des calcifications artérielles coronaires dans la tranche d’âge la plus jeune quels que soient les facteurs de risque). Il n’a pas été montré d’épuisement d’effets du THM avec le temps, mais l’étude la plus longue dont nous disposons ne dépasse pas 16 ans. La découverte d’une lésion athéromateuse carotidi-enne chez une femme traitée dès le début de la ménopause, pose problème.
Une imprégnation estrogénique au long cours, pourrait être un facteur de stabilité de plaque qui pourrait être perdue lors d’un arrêt intempestif du THM.
Les femmes symptomatiques ayant un syndrome métabolique vrai, doivent bénéficier, si un traitement est décidé, d’un estradiol transdermique. La voie cutanée diminue l’insulino-résistance et s’accompagne d’un rapport leptine/adiponectine plus favorable comparativement à la voie orale. La voie transdermique ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque de thrombose au contraire de la voie orale. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux où la grande étude an-glaise de Renoux concernant 15 710 femmes avec AVC, n’a pas trouvé de surcroît de risque avec la voie transdermique aux posologies faibles ou modérées, contrairement à la voie orale.

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WHI : 10 ans après !

WHI : 10 ans après !

La Women’s Health Initiative Randomized controlled trial (WHI) a vraiment marqué la gynécologie et, dix ans après la parution de l’article dans le JAMA, cette publication continue de modifier la prise en charge de la ménopause en 2013. La WHI, financée par le NIH (National Institutes of Health), a inclus quatre études prospectives randomisées, mais celle con-cernant le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été la plus médiatisée. Rappelons que cette publication concernait une étude prospective randomisée multicentrique incluant, entre 1993 et 1998, 16 608 femmes ménopausées non hystérec-tomisées âgées de 50 à 79 ans. La moitié des effectifs (8 506 patientes) ont reçu un traitement hormonal associant 0,625 mg d’estrogènes équins et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et la moitié (8 102 patientes) ont reçu un placebo, dans 40 centres de soins aux États-Unis.

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Scanner cardiaque avant cure de rétrécissement aortique

Scanner cardiaque avant cure de rétrécissement aortique

Aujourd’hui, réaliser un scanner coronaire dans le cadre du bilan préopératoire d’un rétrécissement aortique n’est pas recommandé [1]. Le coroscanner est en effet peu contributif dans le cadre de cette valvulopathie affectant majoritairement des patients âgés à risque élevé de maladie coronaire calcifiante. En revanche, le scanner du cœur, de la valve et du culot aortiques s’avère souvent utile voire indispensable à la prise en charge du patient.

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Que faut-il penser de la levure de riz rouge dans le traitement des hypercholestérolémies ?

Que faut-il penser de la levure de riz rouge dans le traitement des hypercholestérolémies ?

La levure rouge de riz est un complément alimentaire traditionnellement utilisé dans la cuisine chinoise pour ses propriétés colorantes et de conservateur alimentaire. Les publications récentes, surtout d’origine chinoise, confirment l’effet très significatif sur le LDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire.
La levure de riz rouge est donc un produit potentiellement intéressant en clinique sous réserve que les questions fondamentales de la constance et la pureté du contenu soient résolues (ce qui n’est pas le cas actuellement), que l’utilisation soit réservée aux patients qui en ont une vraie indication (hypercholestérolémie persistante après les recommandations de régime), que l’information attenante à ces produits soit rigoureuse et que l’utilisation respecte les contre-indications des faibles doses de statines (femmes enceintes).
Le produit est utilisé en pratique chez des patients intolérants aux doses usuelles de statines.
Les questions non résolues imposent la prudence et donc plutôt l’utilisation de la statine médicament éventuellement à très faible dose chez les patients intolérants.

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Les pièges de l’HbA1c

Les pièges de l’HbA1c

Les dernières recommandations de l’ADA font état de l’utilisation de l’HbA1c comme moyen diagnostique du diabète ou d’altération glycémique. Le dosage de l’hémoglobine glyquée A1c est cependant sujet à de nombreuses erreurs. La variabilité interindividuelle du processus de glycation, la fréquence des situations cliniques (physiologiques ou pathologiques) qui faussent sa mesure ainsi que la possibilité d’interférence dans les méthodes de dosage pourraient limiter cette utilisation diagnostique à des populations caucasiennes sans pathologie associée. La connaissance de ces limites d’interprétation permet également de relativiser la mise en place des correspondances entre HbA1c et moyenne glycémique dont l’utilisation tend à se généraliser. Garder son sens critique et être averti des pièges éventuels de l’hémoglobine glyquée garantit au praticien l’acuité de son sens clinique et sa proximité vis-à-vis des besoins du patient.

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Quel bilan après une mort subite du sportif récupérée ?

Quel bilan après une mort subite du sportif récupérée ?

Le bilan cardiologique après une mort subite récupérée, survenue à l’occasion d’une activité sportive, doit bien sûr comprendre un volet étiologique. Mais, il est également indispensable de pratiquer à distance une réévaluation à l’effort afin de guider le patient dans sa reprise d’activité physique, bénéfique sur le plan cardiologique et psychologique.
Les enjeux médicaux et médico-légaux sont de taille et réclament une exhaustivité étiologique et une connaissance des sollicitations cardiovasculaires à l’effort les plus pertinentes possibles.

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Myocardites aiguës

Myocardites aiguës

Le terme “myocardite” signifie inflammation du muscle cardiaque avec, à l’examen histologique, un infiltrat de cellules inflammatoires et des signes de nécrose myocytaire. Le diagnostic de myocardite aiguë doit être évoqué chez un malade pour lequel sont apparus récemment des signes d’insuffisance cardiaque, en l’absence de maladie coronarienne ou valvulaire évolutive.
Une forme fulminante de la maladie – le plus souvent en rapport avec une infection par un virus à tropisme cardiaque tel le parvovirus B19, le virus herpès de type 6, les coxsackies et les adénovirus – doit être envisagée si les premiers signes cliniques sont apparus très récemment (quelques jours), faisant suite à un épisode pseudo-grippal.
Lorsqu’une forme fulminante de la maladie est suspectée, il faut rapidement prendre contact avec un centre médico-chirurgical ayant la capacité de mettre en place une ECMO, le plus souvent en ayant recours à une unité mobile d’assistance circulatoire, compte tenu des risques d’aggravation extrêmement rapide de la maladie et du pronostic péjoratif, si des défaillances viscérales ou un arrêt cardiaque surviennent avant la mise en place du dispositif.
Les années à venir permettront peut-être d’établir de nouvelles stratégies thérapeutiques spécifiques, agissant sur le système immunitaire en fonction de la phase de la maladie.

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Insuffisance cardiaque aiguë de l’enfant

Insuffisance cardiaque aiguë de l’enfant

L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) correspond à une dysfonction de la pompe cardiaque devenue inapte à assurer un débit cardiaque suffisant pour assurer la perfusion des organes et l’oxygénation des tissus. Alors que chez l’adulte, l’insuffisance cardiaque aiguë est surtout d’origine ischémique, les causes chez l’enfant sont multiples, allant de la décompensation d’une cardiopathie congénitale méconnue à un trouble du rythme ou une affection acquise aiguë. L’ICA pose surtout le problème de sa méconnaissance du fait de sa rareté. Il faut pourtant la reconnaître rapidement car elle risque de conduire au choc cardiogénique potentiellement mortel.

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