Les voies transapicale et transaortique

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La technique d’implantation d’une prothèse valvulaire aortique par voie artérielle périphérique (TAVI) s’est en quelques années enrichies de plusieurs voies d’abord, non seulement périphériques, axillaire (sous-clavière) ou carotidienne mais aussi centrales, transapicale et transaortique. Pour des raisons de facilité de lecture, ces deux voies seront respectivement désignées apicale et aortique dans le texte qui suit.

Après les premiers succès par voie transseptale et l’essor de la technique par voie fémorale, la voie apicale a rapidement été développée, spécifiquement pour la prothèse Sapiens, le diamètre de 29 mm n’étant initialement disponible que pour cette voie. Elle a été décrite pour la première fois par Ye en 2006 [1]. La voie aortique est plus récente et a été décrite en 2009 aussi bien pour la prothèse Sapiens que pour la prothèse CoreValve [2, 3].

Il est important de préciser que le rôle du chirurgien dans ces techniques ne se cantonne pas uniquement à l’abord chirurgical mais s’inscrit au sein d’une Heart Team, ce qui implique de sa part une participation active à la décision des indications et du choix de la voie d’abord mais aussi, tout comme pour la voie fémorale, à la réalisation des différentes étapes de la procédure.

Aspects techniques

1. Voie apicale

La voie apicale nécessite une mini-thoracotomie antérieure gauche dans le 5e ou 6e espace intercostale. Le niveau de la thoracotomie est décidé juste avant l’incision par le repérage de l’apex du ventricule gauche en échocardiographie transthoracique. Cette voie ne nécessite pas d’intubation sélective. La pointe du ventricule gauche est exposée après ouverture du péricarde et repérée après localisation de la partie distale de l’artère interventriculaire antérieure. L’étanchéité de l’orifice apical est assurée pendant et après la procédure par la réalisation de deux bourses circulaires appuyées sur pledgets. Les électrodes nécessaires à la stimulation rapide – notamment lors du déploiement[...]

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À propos de l’auteur

Service de Chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Université Pierre-et-Marie-Curie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, PARIS.

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