Valvulopathies

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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Le caractère asymptomatique d’un patient conditionne les choix techniques du chirurgien en privilégiant les gestes conservateurs. La majorité des patients asymptomatiques opérés sont des patients jeunes, présentant une insuffisance aortique ou mitrale sévère, engendrée par des lésions tissulaires dystrophiques ou dégénératives, accessibles aux techniques de réparation. Les réparations valvulaires tendent à restaurer une anatomie “normale” autorisant le plus souvent une espérance de vie semblable à celle de la population générale.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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La découverte d’une insuffisance mitrale primaire sévère en l’absence de symptômes n’est pas une situation rare en pratique clinique. Selon les recommandations de l’ESC, la chirurgie chez ces patients doit être envisagée dès l’apparition d’une dyspnée d’effort, d’une fibrillation atriale, d’une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (< 60 %), d’une augmentation du diamètre télésystolique VG (> 45 mm), d’une augmentation du diamètre télésystolique (> 40 mm) associée à une rupture de cordage et/ou à une dilatation de l’oreillette gauche (> 60 mL/m²), et d’une élévation des pressions pulmonaires (PAPs de repos > 50 mmHg)
En l’absence de ces critères, une surveillance active, semestrielle, clinique et échocardiographique sera mise en œuvre de façon rigoureuse au sein d’une filière de soins structurée.
Certains auteurs, à l’instar des recommandations ACC/AHA actuelles, laissent toutefois une place à une chirurgie plus précoce en présence d’une IM sévère chez des patients strictement asymptomatiques, en rythme sinusal, avec fraction d’éjection préservée et ventricule gauche peu dilaté quand le risque opératoire est faible et la plastie quasi certaine.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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L’insuffisance aortique (IA), même volumineuse, peut rester longtemps asymptomatique. Sa quantification repose sur l’auscultation, les signes cliniques périphériques et surtout sur les données échocardiographiques. Une IA volumineuse asymptomatique doit être opérée en présence d’une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de repos devenant ≤ 50 %, d’un diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) > 70 mm ou d’un diamètre télésystolique du ventricule gauche (DTSVG) > 50 mm ou > 25 mm/m2, par remplacement valvulaire aortique le plus souvent.
Chez les patients devant être opérés d’une IA volumineuse, la présence d’une aorte ascendante dilatée ≥ 45 mm doit faire associer à la chirurgie valvulaire un remplacement de l’aorte ascendante. Le traitement médical pour repousser l’indication chirurgicale n’est pas recommandé.
La surveillance d’une IA volumineuse asymptomatique doit être au minimum annuelle tant sur le plan clinique qu’échocardiographique.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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En cas de rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère et asymptomatique, le bénéfice clinique d’un remplacement valvulaire précoce n’est pas scientifiquement démontré actuellement. Le TAVI n’a pas sa place dans ce contexte puisqu’il est actuellement réservé aux patients âgés (> 75 ans) ayant un RAC sévère et symptomatique et un risque opératoire élevé. La question d’un remplacement valvulaire chirurgical précoce ne se pose que chez les patients relativement jeunes (< 75 ans), physiquement actifs et dont le risque opératoire est faible. En l’état actuel, le caractère asymptomatique et l’adaptation cardiovasculaire à l’effort doivent être authentifiés par un ECG d’effort et les patients suivis de manière semestrielle sur l’examen clinique, l’écho-Doppler cardiaque, le BNP plasmatique et le test d’effort. Les guidelines européennes sont encore assez conservatrices et proposent la chirurgie à un stade relativement tardif, ce qui expose les patients à un risque significatif de mort subite et aux conséquences à long terme du développement d’une fibrose myocardique. L’évaluation du rapport bénéfice/risque est donc complexe et justifie pleinement de référer ces patients à un centre médico-chirurgical expert en maladies valvulaires.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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En présence d’une valvulopathie, à l’exception du rétrécissement mitral, l’apparition des symptômes reflète l’insuffisance de l’adaptation du ventricule gauche et a une valeur pronostique importante conduisant à une indication d’intervention selon les recommandations.
Le principal symptôme est la dyspnée et son évaluation peut être difficile, en particulier chez le sujet âgé, d’où l’importance de prendre en compte le mode de vie du patient et ses comorbidités.
Les difficultés et la subjectivité de l’interrogatoire conduisent à recommander le recours aux tests d’effort lors de l’évaluation des valvulopathies asymptomatiques.

Revues générales
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Le TAVI est devenu aujourd’hui le traitement de choix pour les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical. La question pour l’élargissement des indications du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire est ouverte et l’étude PARTNER II a montré la non-infériorité de la procédure TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle.
En revanche, si nous disposons d’études randomisées solides sur des patients hautement sélectionnés, il n’est pas acquis que les résultats soient les mêmes dans la vraie vie. De plus, la longévité des TAVI n’a donné qu’un suivi à 5 ans sur une série très limitée et donc non crédible.
Toutefois, le devenir à moyen terme reste totalement inconnu alors que le concept même de ces nouvelles bioprothèses évoque un risque de dégénérescence accélérée. Ce risque est à mettre en balance avec les résultats dûment éprouvés à très long terme de la chirurgie traditionnelle lorsqu’une équipe pluridisciplinaire analyse le dossier d’un patient à risque intermédiaire.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Le traitement curatif de la maladie mitrale dystrophique est chirurgical. Les principes fondateurs de la chirurgie de réparation sont décrits depuis plus de 25 ans et les techniques actuelles ont été validées depuis par de larges séries prospectives et à long terme.
La sternotomie est la voie d’abord historique. Les techniques mini-invasives (dont le robot) offrent un bénéfice clinique à court et moyen terme, sans influence sur la survie sans récidive à long terme.
La réparation mitrale procure un bénéfice évident en termes de survie par rapport au remplacement valvulaire (20 % de survie supplémentaire à 20 ans), y compris chez le patient âgé.
Les traitements “non invasifs” s’inspirent des techniques de réparation chirurgicale. Leur évaluation dans de larges cohortes et à long terme permettra d’identifier leur place dans les algorithmes de prise en charge.

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