À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Prise en charge de l’hypotension orthostatique
Outre la morbidité liée aux chutes ou aux syncopes, l’hypotension orthostatique (Ho) constitue un facteur de risque de maladies cérébrovasculaires mais aussi de mortalité. Sa prise en charge fait d’abord appel à des mesures non médicamenteuses, à l’éducation du patient et à l’éviction (ou à la limitation des posologies) des médicaments imputables. Le recours au médicament nécessite une évaluation approfondie du risque cardiovasculaire, et ne peut se concevoir que dans le cadre d’une approche multidisciplinaire.
Parmi les médicaments destinés à l’Ho, et selon les recommandations actuelles, la midodrine et la fludrocortisone sont les médicaments de première intention, bien que seule la midodrine ait été évaluée dans des essais cliniques de qualité. Les autres médicaments disponibles sont soit inefficaces (analeptiques cardiovasculaires), soit n’ont pas d’AMM en France dans cette indication (érythropoïétine, desmopressine, droxidopa).
Hypotension orthostatique : le cas du sujet âgé
La prévalence de l’hypotension orthostatique augmente avec l’âge, elle atteint 25 % au-delà de 85 ans. Sa prévalence dépend aussi de l’autonomie et de la présence de comorbidités. L’hypotension orthostatique représente un marqueur de vulnérabilité chez le sujet âgé.
Les recommandations de la Société française d’HTA et de la Société française de gériatrie soulignent que “Il est recommandé de rechercher systématiquement une hypotension orthostatique chez les personnes âgées de plus de 65 ans”. Ce dépistage est important en raison des conséquences graves qu’elle peut engendrer. Chez le sujet âgé, les étiologies de l’hypotension orthostatique sont nombreuses et souvent intriquées. Le plus souvent il s’agit d’une cause secondaire (médicamenteuse et/ou hypovolémie), parfois une origine neurogène peut être associée.
La prise en charge repose sur l’éviction ou le traitement de la cause et sur les mesures non médicamenteuses. Parfois, un traitement pharmacologique par midodrine peut être proposé pour les hypotensions orthostatiques symptomatiques d’origine neurogène.
L’hypotension orthostatique en pratique
Le texte qui suit est rédigé en accord avec le Consensus d’experts de la Société Française d’Hypertension Artérielle “Prise en charge de l’hypotension orthostatique”. Celles-ci ont été écrites par A. Pathak, J.-L. Elghozi, J.-M. Sénard et J.-O. Fortrat. Ce Consensus a été revu par O. Hanon et J.-M. Halimi et approuvé par un groupe d’experts.
En introduction, 3 QCM camperont l’hypotension orthostatique abrégée en hO. Ensuite, seront abordés les médicaments susceptibles d’induire une hO avec 1 QCM, 4 histoires cliniques et un exercice. Ce sera ensuite les hO neurogènes avec 1 cas clinique, et nous terminerons par les médicaments de l’hO avec 1 QCM. Les réponses se trouvent à la fin du texte avec les commentaires ad hoc qui permettent des rappels.
À vos crayons, stylos, marqueurs, voire plumes d’oie !
L’ivabradine dans la cardiopathie ischémique stable. Quelle conduite à tenir après SIGNIFY ?
Les résultats de l’étude SIGNIFY ont été publiés en 2014 dans le New England Journal of Medicine. Dans cette étude, l’ivabradine n’a pas modifié significativement le critère primaire composite de décès cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde non fatal.
Ce résultat neutre peut s’expliquer par un schéma thérapeutique particulier, mais également par des coprescriptions d’inhibiteurs calciques bradycardisants et d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 qui ont conduit à un pourcentage important de bradycardies.
Après SIGNIFY, la cible thérapeutique de fréquence cardiaque chez le patient présentant une cardiopathie ischémique stable est de 60 à 70 battements par minute.
Prise en charge de l’IM dystrophique : nouveaux indices pronostiques
L’insuffisance mitrale (IM) dystrophique (dégénérative) est actuellement la plus prévalente des IM primaires, avec 60-70 % des cas, et regroupe un grand spectre de présentations.
L’indication chirurgicale chez les patients avec une IM sévère symptomatique ou une dysfonction ventriculaire gauche fait l’objet d’un large consensus. En revanche, chez les patients asymptomatiques, l’identification de facteurs de mauvais pronostic est primordiale pour démasquer les patients pouvant bénéficier d’une intervention précoce.
L’échocardiographie est la pierre angulaire de la prise en charge de ces patients. Elle permet d’évaluer la sévérité au repos et à l’effort de la régurgitation, les répercussions sur les ventricules gauche et droit, les pressions pulmonaires et l’oreillette gauche. Cet article fera la revue des nouveaux indices pronostiques permettant d’optimiser la stratification du risque chez les patients asymptomatiques avec IM sévère.
Comment utiliser en pratique les outils du sevrage tabagique ?
Un fumeur traverse plusieurs étapes dans sa démarche d’arrêt du tabac : des premières intentions d’arrêt jusqu’au maintien de l’abstinence. Le cardiologue est l’un des professionnels de santé qui compte dans la maturation du projet d’arrêt et dans la motivation du patient. Le dépistage de la consommation du tabac auprès de tous les patients est préconisé ainsi qu’un conseil d’arrêt systématique.
De nombreux outils existent pour aider à évaluer et aider le fumeur. Il est indispensable de mettre en place un soutien psychologique et médical. Parmi les outils thérapeutiques, les traitements nicotiniques en première intention, les médicaments de prescription varénicline et bupropion en seconde intention, mais également d’autres prises en charge existantes ainsi que la cigarette électronique sont évoqués pour établir un partenariat fumeur/cardiologue dans l’arrêt du tabac.
Cet article reprend une communication présentée lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie à Paris.
Editorial : Comment évaluer une sténose coronaire en 2015 ?
En 1987, quand je réalisais ma première coronarographie, c’était le seul examen qui affirmait avec certitude une sténose coronaire. Une fois le film développé, assis à plusieurs derrière la Tagarno, on s’assurait qu’elle était significative (plus de 70 % à l’œil). On se devait alors de prendre une décision : sans certitude aucune, on se hasardait à proposer au patient une revascularisation chirurgicale risquée ou une angioplastie au ballonnet souvent hasardeuse et toujours un traitement médical loin d’être optimal… !
Évaluation d’une sténose coronaire par scintigraphie
Depuis plus de 40 ans, la scintigraphie myocardique de perfusion n’a cessé d’évoluer et de faire ses preuves. Elle permet d’observer la distribution d’un traceur au sein du myocarde du ventricule gauche dans les conditions d’effort et de repos. Les performances diagnostiques dans la maladie coronaire sont excellentes, et sa valeur pronostique sur la survenue d’événements cardiovasculaires participe grandement à la prise en charge du patient.
Après l’utilisation des traceurs technétiés et l’acquisition tomographique synchronisée à l’ECG, la scintigraphie myocardique de perfusion connaît un nouvel essor avec la mise sur le marché du régadénoson, un nouveau vasodilatateur palliant aux contre-indications et aux inconvénients de ces prédécesseurs, mais surtout avec l’arrivé des caméras CZT, plus sensibles, permettant de réduire la dosimétrie patient et le temps d’acquisition de l’examen.
Evaluation d’une sténose coronaire par échographie de stress
L’évaluation d’une sténose coronaire en échographie repose sur l’évaluation du retentissement de cette sténose sur la qualité de fonctionnement du muscle cardiaque en situation de stress : la recherche de l’ischémie myocardique.
L’échographie de stress se décompose en échographie d’effort et en échographie de stress pharmacologique (dobutamine…). Ces techniques permettent, avec une bonne sensibilité et spécificité, la détection d’une sténose coronaire par la mise en évidence d’anomalie de la contractilité segmentaire du myocarde en rapport avec l’ischémie myocardique.
Recommandations de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology sur les valvulopathies
Par rapport aux recommandations précédentes et à l’instar de ce qui se fait dans l’insuffisance cardiaque, la gravité des valvulopathies est classée en 4 stades : (A) à risque de développer une valvulopathie, (B) valvulopathie en progression, (C) valvulopathie sévère asymptomatique, (D) valvulopathie sévère symptomatique.