À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Paramètres échographiques à ne pas oublier en cas d’insuffisance cardiaque chronique
Tout cardiologue joue un rôle prépondérant dans le diagnostic et le suivi des patients en insuffisance cardiaque. Pour l’aider dans sa prise en charge, l’échocardiographie est un atout indiscutable qui allie les explorations morphologique, fonctionnelle et hémodynamique.
Ce triptyque permet un état des lieux précis de l’état cardiaque ainsi que la stratification du risque pour les patients. En appliquant une démarche systématique, le recueil de ces paramètres spécifiques s’intègre naturellement à l’échocardiographie conventionnelle. Le traitement et la surveillance échoguidés permettent ainsi la prise en charge dédiée de chaque patient.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la revascularisation myocardique
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’ESC en septembre 2014, elles sont publiées dans l’European Heart Journal (www.escardio.org). Elles sont endossées par l’Association européenne de chirurgie cardiothoracique (EACTS). Les recommandations précédentes dataient de 2010. Voici les principales nouveautés.
Bioimpédance et stimulateurs cardiaques à l’usage du cardiologue : une fonction mal connue
Les stimulateurs cardiaques sont des générateurs d’impulsions électriques, implantés pour activer les cavités cardiaques. Ils peuvent aussi envoyer un faible courant de haute fréquence qui n’excitera pas le myocarde, mais qui permet de mesurer de façon continue la bioimpédance entre les électrodes et le boîtier.
Ces mesures permettent une évaluation de l’hémodynamique cardiaque, initialement employées pour asservir la fréquence de stimulation à l’effort, mesurer la ventilation minute puis détecter l’apnée du som-meil, mais aussi pour monitorer l’insuffisance cardiaque, voire pour optimiser le délai AV, ou encore vérifier l’effet hémodynamique de la stimulation, chaque fabriquant proposant une ou plusieurs de ces applications.
Cardiomyopathie de Tako-Tsubo
La cardiomyopathie de Tako-Tsubo mime le plus souvent un syndrome coronaire aigu et se définit comme une dysfonction ventriculaire gauche systolique transitoire. Un stress est fréquemment retrouvé. Le diagnostic repose sur les critères de la Mayo Clinic.
La cardiomyopathie de Tako-Tsubo touche préférentiellement la femme ménopausée. Plusieurs examens complémentaires peuvent être réalisés pour un diagnostic de certitude : ECG, marqueurs biologiques, échocardiographie, coronarographie et ventriculographie et IRM.
Dans sa forme typique, la dysfonction ventriculaire gauche est pathognomonique, avec une akinésie circulaire, touchant les différentes portions moyennes et apicales. Des complications pouvant survenir à la phase aiguë, elles doivent être systématiquement recherchées.
La récupération complète de la dysfonction systolique ventriculaire gauche est la règle. Sa confirmation permet d’affirmer le diagnostic de cardiomyopathie de Tako-Tsubo.
Nouvelles techniques d’imagerie dans l’évaluation du ventricule droit
Bien que longtemps négligée, l’exploration du ventricule droit (VD) fait maintenant partie de tout examen évaluant la géométrie et la fonction cardiaque. Cette exploration est à visée diagnostique, du fait de l’implication du ventricule droit dans de nombreuses pathologies mais également à visée pronostique du fait de l’impact pronostique négatif d’une dysfonction ventriculaire droite démontrée dans de nombreuses situations pathologiques.
L’IRM est considérée comme l’examen de référence, mais l’échocardiographie reste l’examen de première intention pour un suivi régulier. L’évaluation du ventricule droit concerne sa géométrie (recherche d’une dilatation et/ou hypertrophie), sa fonction systolique et sa postcharge (pressions pulmonaires).
En IRM, la mesure des volumes et de la fraction d’éjection du ventricule droit (FEVD) est bien validée. L’évaluation échocardiographique de la fonction systolique repose sur plusieurs indices : TAPSE, vélocité systolique de l’anneau tricuspide, fraction de raccourcissement et, plus récemment, strain longitudinal de la paroi libre du VD ou mesure de la FEVD par échographie 3D. Les indices de la phase de contraction isovolumique sont également prometteurs.
Les techniques isotopiques n’ont aujourd’hui qu’une place très restreinte et le scanner cardiaque ne fait pas encore partie de la pratique clinique.
La nutrition n’est plus dans son assiette…
“Mais si le monde social a sa rationalité, elle n’est pas celle dont nous arme la pensée cartésienne”
Erik Neveu, In : “Sociologie politique des problèmes publics” Armand Colin, 2015
Tachycardies sinusales inappropriées
La tachycardie sinusale inappropriée (TSI) est un syndrome dans lequel la fréquence cardiaque (FC) sinusale est, de façon inexplicable, plus rapide qu’attendu et des symptômes associés sont présents. La FC au repos, même en position couchée, peut dépasser 100 battements par minute (bpm) ; une activité minimale accélère la FC rapidement et substantiellement.
Les patients peuvent nécessiter une restriction d’activité physique. Les mécanismes responsables de la TSI sont incomplètement compris.
Editorial : On se lève tous pour l’hypotension orthostatique !
Le dossier de Réalités Cardiologiques de ce mois de mai s’intéresse à une situation que le cardiologue rencontre de plus en plus fréquemment : l’hypotension orthostatique (hO). Cette épidémiologie s’explique par le vieillissement de la population, l’explosion des cas de diabète et la polymédication, qui constituent les trois situations les plus souvent associées à l’hO. Le dépistage est crucial car l’hO constitue un facteur de risque des maladies cérébro et cardiovasculaires mais aussi de la morbidité et de la mortalité totale (du fait des chutes et des comorbidités associées). La prise en charge est symptomatique mais nécessite parfois le recours à des traitements adaptés plus complexes.
Physiopathologie de l’hypotension orthostatique
Une bonne connaissance de la physiopathologie de l’hypotension orthostatique permet une prise en charge intelligente et optimale de cette pathologie.
L’orthostatisme modifie la répartition de la volémie et introduit la pression hydrostatique dans l’hémodynamique. Le maintien de la pression artérielle devient critique dans cette position. Une régulation est mise en œuvre principalement par la branche sympathique du système nerveux autonome. Mais d’autres mécanismes sont sollicités comme la pompe musculaire et le réflexe veinolo-artériolaire.
Dépistage et diagnostic de l’hypotension orthostatique
L’hypotension orthostatique (HO) se définit par consensus comme une diminution persistante de la pression artérielle d’au moins 20 mmHg pour la pression systolique ou 10 mmHg pour la pression diastolique, survenant dans les 3 premières minutes après le lever.
L’HO est fréquente et sa prévalence augmente avec l’âge. Elle représente un facteur de morbimortalité. La principale cause est iatrogène. L’HO peut être aussi neurogène et doit être recherchée dans certaines populations à risque (diabète, syndromes parkinsoniens…).
Les signes cliniques peuvent être évocateurs (sensation de tête vide, flou visuel, malaise pouvant aller jusqu’à la syncope) ou non spécifiques (fatigue, faiblesse…). Une analyse précise des circonstances de survenue aidera à identifier l’HO comme facteur causal.