Réalités Cardiologiques

Le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI [Transcatheter aortic valve implantation]) – invention initiée au CHU de Rouen le 16 avril 2002 par Alain Cribier et son équipe – a crée un réel bouleversement des pratiques médicales avec, à l’heure actuelle, plus de 200 000 patients traités dans le monde. L’émulation pour le TAVI dans la communauté médicale est considérable tant elle répond à un véritable besoin médical, permettant de sauver des milliers de patients récusés pour le remplacement valvulaire chirurgical traditionnel, avec un pronostic vital en jeu dans les 2 ans.

La sélection d’un patient pour l’implantation d’une valve aortique par voie transcathéter (TAVI) est un long processus au cours duquel il faut répondre à de nombreuses questions : le rétrécissement aortique est-il serré ? Le patient est-il symptomatique, et les symptômes sont-ils dus au rétrécissement aortique ?
Le patient est-il à haut risque opératoire, ou une chirurgie est-elle contre-indiquée ? c ? Quelle voie d’abord pourra être utilisée ? Quel est le risque de la procédure, et le rapport bénéfice/risque est-il favorable ? Quelle sera l’espérance de vie du patient une fois le rétrécissement aortique corrigé ? Quel sera le bénéfice effectif de la procédure ? Le patient est-il demandeur ?

L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) occupe une place croissante dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique (RA), jugés inopérables ou à haut risque chirurgical. Plus de 4 000 procédures seront réalisées cette année en France, la plupart (> 80 %) par voie transfémorale.
Les nouveaux modèles de prothèse, récemment commercialisés en France, vont permettre d’améliorer la sécurité des implantations, en réduisant notamment les complications vasculaires et les fuites paravalvulaires. On peut s’attendre à une extension prochaine des indications aux patients à risque intermédiaire.

La voie transapicale puis la voie transaortique sont venues compléter les différentes techniques d’implantation endovasculaire de valves aortiques. Il s’agit de techniques plus invasives que les voies périphériques fémorale, axillaire ou carotidienne mais qui permettent de s’affranchir des difficultés inhérentes aux vaisseaux périphériques : diamètre insuffisant, calcifications ou tortuosité sévères. Bien que la voie apicale ait été beaucoup utilisée, la voie aortique présente certains avantages qui lui font donner actuellement la préférence.
Quoiqu’il en soit, aucune étude ne montre la supériorité de l’une des techniques par rapport à l’autre. Bien que ces techniques nécessitent, à la différence des voies périphériques, une anesthésie générale systématique et un abord chirurgical du thorax, elles ne semblent pas forcément associées à une morbi-mortalité supérieure.

L’accès fémoral reste la voie prioritaire, mais son caractère parfois tortueux, athéromateux, de calibre insuffisant ou de calcifications importantes rend cette voie parfois inaccessible. Par ailleurs, l’autre voie initialement utilisée, l’abord transapical, reste très invasif et va finalement à l’encontre du principe initial de cette technique dont la philosophie est de rester peu “agressive”.
C’est dans ce contexte et également en tenant compte de la progression rapide des techniques de remplacement valvulaire aortique transcathéter que les opérateurs ont été amenés à développer des nouvelles voies d’abord. De là sont apparues, entre autres, les voies dites supra-aortiques : l’accès sous-clavier et carotide. La première est dorénavant une voie officiellement reconnue pour certaines valves ; pour la deuxième, les premiers résultats sont très encourageants.
Bien qu’aucun matériel ne soit réellement dédié à ces voies supra-aortiques, l’implantation des deux types de valves disponibles en France est parfaitement possible.