À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
FA restant rapide sous traitement médical : ablation du NAV ou des VP ?
Devant une FA rapide sous traitement, deux options sont proposées : l’implantation d’un stimulateur avec amputation du NAV ou l’ablation de la FA. Si la première solution est simple techniquement avec un fort taux de succès, elle semble impliquée dans le développement de dysfonctions VG pour lesquelles certains auteurs proposent d’emblée une resynchronisation.
En revanche, l’ablation de la FA centrée autour des veines pulmonaires apparaît comme curative, évite la stimulodépendance et semble donner de bons résultats dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de succès est, par contre, plus faible.
Des résultats préliminaires semblent privilégier cette solution thérapeutique ; néanmoins, certains paramètres cliniques et paracliniques doivent être recherchés avant toute décision thérapeutique.
Insuffisance cardiaque et FA : Traitement médical ou ablation des veines pulmonaires ?
Insuffisance cardiaque et FA sont très fréquemment associées et posent un problème de Santé publique important. La FA devrait toucher environ 6 millions d’Européens en 2050. L’association des deux pathologies est incontestable. Dans les registres de Framingham, de tous les patients qui présentent soit une FA soit une insuffisance cardiaque, 26 % ont les deux maladies.
Les traitements médicamenteux sont limités et les antiarythmiques n’ont pas montré de supériorité par rapport aux traitements ralentisseurs.
Les études sur l’ablation par radiofréquence de la FA sont encourageantes et montrent un bénéfice sur la FEVG et sur la qualité de vie mais, pour l’instant, il n’existe aucune donnée à long terme et sur la mortalité, on attend donc des études randomisées à grande échelle.
Fréquence des complications dans le monde réel
Les techniques d’ablation par radiofréquence de la fibrillation atriale font partie des procédures les plus complexes en électrophysiologie. De ce fait, les risques inhérents à cette ablation sont plus élevés que dans les ablations des autres troubles du rythme.
Une meilleure connaissance des complications (incidence, étiologie, prévention) devrait permettre de minimiser les risques et d’optimiser la sécurité des procédure d’ablation. Les plus fréquentes sont l’accident vasculaire cérébral (1 %) qui nécessite une stratégie d’anticoagulation bien définie et méticuleuse au cours et décours de la procédure d’ablation. La tamponnade (0,8 % à 1 %) survient le plus fréquemment par perforation accidentelle de l’auricule ou la réalisation d’un isthme mitral, très rarement lors de la ponction transeptale.
Epidémie de l’obésité : alarmisme ou menace ?
Apartir des données issues de plusieurs études épidémiologiques, il est possible de dresser un état des lieux de la prévalence de l’obésité en France. Il était autrefois admis que les Français échappaient grâce à leur mode de vie à l’épidémie de l’obésité observée à l’échelon mondial. Même si les données épidémiologiques françaises n’ont rien à voir avec les données de l’Amérique du Nord, force est de constater que la France n’est plus à l’abri de l’obésité. En effet, selon l’enquête Obe-Epi-INSERM (pour Obésité Epidémiologie Inserm, enquête basée sur des données déclaratives), la prévalence de l’obésité chez l’adulte est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, à 11,3 % en 2003 et à 12,4 % en 2006 [1]. Ces chiffres rejoignent ceux de l’Enquête Nationale Nutrition Santé (ENNS, données anthropométriques mesurées) de 2006 qui montrent une prévalence de l’obésité de 16,9 % [2].
Traitement des pathologies de l’aorte descendante : approches chirurgicale et endoluminale
Ce texte sur les pathologies de l’aorte descendante concernent les anévrysmes, les dissections, les hématomes intramuraux, les ulcères athéroscléreux pénétrants et les ruptures traumatiques aortiques.
La voie chirurgicale reste la référence pour la plupart des patients, avec d’excellents résultats à long terme, mais une mortalité opératoire allant de 12 à 44% selon les études, les comorbidités et le degré d’urgence de la chirurgie. Ce taux pourrait baisser à des chiffres de 4 à 9% avec 3% de paraplégies dans les résections d’anévrysmes de l’aorte descendante dans les centres spécialisés. Une approche moins invasive, notamment pour les patients les plus âgés ou à comorbidités notables contre-indiquant souvent la chirurgie, pourrait être opportune.
L’onde de pouls : forme, propagation, variations et applications cliniques
Les études physiologiques anciennes et épidémiologiques récentes ont souligné l’importance de la compliance artérielle dans la compréhension de l’HTA et de l’atteinte des organes cibles. L’onde de pouls renseigne sur la compliance artérielle : sa morphologie dépend de l’onde incidente et de l’onde réfléchie. Leur position dans le cycle et leur importance relative sont variables selon le site artériel et au cours du vieillissement et de l’HTA. La vitesse de l’onde de pouls est, elle, inversement proportionnelle à la compliance artérielle. Ainsi, l’analyse de l’onde de pouls et de sa propagation apportent des explications nouvelles dans le domaine de l’HTA. Ces outils, dont le recueil est non invasif, ont démontré le caractère prédictif de la compliance artérielle dans les études de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Bioprothèses et prothèses mécaniques : la discussion a-t-elle encore lieu d’être ?
La valve idéale qui associerait des performances hémodynamiques excellentes à une longue durabilité sans nécessité d’un traitement anticoagulant n’existe pas encore. Le patient, son cardiologue et son chirurgien doivent dès lors choisir entre une valve mécanique ou biologique.
La dernière décennie a vu la proportion de valves biologiques implantées ne faire qu’augmenter pour dépasser largement celle des mécaniques. Cette évolution s’explique principalement par un vieillissement de la population opérée, un changement des pratiques chirurgicales valvulaires et une évolution considérable des bioprothèses qui sont devenues de plus en plus fiables.
La liberté de décision laissée aux médecins dans les recommandations internationales actuelles reste grande. Ceux-ci ont le devoir d’informer de manière précise et loyale le patient qui doit en définitive rester maître de la décision finale de choix prothétique.
Induction du diabète : tous les bêtabloquants sont-ils égaux ?
Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?
Quand rechercher une atteinte myocardique biologique dans un syndrome viral ?
Au cours d’un syndrome viral, une élévation des marqueurs de souffrance myocytaire, notamment de la troponine, évoque le diagnostic de myocardite. Grâce à l’utilisation de ce biomarqueur, le nombre de myocardites diagnostiquées a considérablement augmenté.
Malgré le caractère protéiforme du tableau clinique des myocardites, ce dosage de la troponine ne doit pas être demandé systématiquement, mais en présence d’une douleur thoracique, de signe d’insuffisance cardiaque, de palpitation ou d’une syncope.
En cas d’élévation de la troponine, en raison du risque de mort subite au cours des myocardites, une hospitalisation s’impose pour établir une surveillance continue de l’électrocardiogramme.
Suivi biologique d’un insuffisant cardiaque sous IEC + anti-aldostérone
En accord avec les recommandations européennes ou américaines sur l’insuffisance cardiaque, tout patient ayant une FEVG ≤ 40 %, quelle que soit sa symptomatologie, doit avoir un IEC à dose optimale ou un ARA2 en cas d’intolérance aux IEC. A noter que l’association IEC-ARA2 peut être envisagée chez les patients qui sont symptomatiques sous un traitement par ailleurs bien conduit (IEC, bêtabloquants et diurétiques).