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Revues générales
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Le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. L’hyperglycémie
chronique favorise le développement des lésions athérosclérotiques et la survenue
d’événements cardiovasculaires. Depuis 20 ans, la réduction de l’hyperglycémie a été
montrée comme un élément majeur de la réduction des événements cardiovasculaires chez
les diabétiques de type 1 ou 2. Néanmoins, un contrôle glycémique trop strict entraîne un
surrisque chez les diabétiques de type 2.
L’hypoglycémie est également un marqueur de risque cardiovasculaire et de fragilité chez les
diabétiques de type 2, associé à une mortalité plus importante. À ce titre, il est donc
essentiel d’adapter l’objectif glycémique au profil du patient. Bien évidemment, la réduction
du risque cardiovasculaire nécessite aussi un contrôle des autres facteurs de risque associés
et une hygiène de vie correcte.
Enfin, de nouvelles classes thérapeutiques ont un potentiel bénéfice cardiovasculaire propre,
relançant l’intérêt de la prévention des événements cardiovasculaires dans cette population.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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Le caractère asymptomatique d’un patient conditionne les choix techniques du chirurgien en privilégiant les gestes conservateurs. La majorité des patients asymptomatiques opérés sont des patients jeunes, présentant une insuffisance aortique ou mitrale sévère, engendrée par des lésions tissulaires dystrophiques ou dégénératives, accessibles aux techniques de réparation. Les réparations valvulaires tendent à restaurer une anatomie “normale” autorisant le plus souvent une espérance de vie semblable à celle de la population générale.

Revues générales
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La définition de la cardiotoxicité est classiquement une définition clinique et échocardiographique basée notamment sur la baisse de la FEVG avec ou sans apparition de signes d’insuffisance cardiaque. La troponine commence à émerger pour la détection précoce de la cardiotoxicité, la stratification du risque cardiaque, la prévention des événements cardiaques et l’évaluation pré- et post-traitement cardioprotecteur.
En revanche, pour le moment, ni le BNP ni le Nt-ProBNP n’ont pu démontrer d’utilité dans ce contexte.

Revues générales
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Le TAVI est devenu aujourd’hui le traitement de choix pour les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical. La question pour l’élargissement des indications du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire est ouverte et l’étude PARTNER II a montré la non-infériorité de la procédure TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle.
En revanche, si nous disposons d’études randomisées solides sur des patients hautement sélectionnés, il n’est pas acquis que les résultats soient les mêmes dans la vraie vie. De plus, la longévité des TAVI n’a donné qu’un suivi à 5 ans sur une série très limitée et donc non crédible.
Toutefois, le devenir à moyen terme reste totalement inconnu alors que le concept même de ces nouvelles bioprothèses évoque un risque de dégénérescence accélérée. Ce risque est à mettre en balance avec les résultats dûment éprouvés à très long terme de la chirurgie traditionnelle lorsqu’une équipe pluridisciplinaire analyse le dossier d’un patient à risque intermédiaire.

Dossier : FA et insuffisance cardiaque
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Avant d’être une entité électrophysiologique (remodelage électrophysiologique), la fibrillation atriale (FA) est précédée d’un remodelage atrial favorisé par les anomalies de compliance qui accompagnent l’insuffisance cardiaque. Ainsi, insuffisance cardiaque et FA sont intimement liées.
L’imagerie cardiaque non invasive permet de dépister précocement les étapes physiopathologiques qui aboutissent au remodelage atrial, lequel va initier et maintenir la FA. Au-delà de la fraction d’éjection, la déformation (strain) du ventricule gauche, l’étude de la diastole et la dilatation de l’oreillette gauche permettent de dépister la présence d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée. La quantification de la fibrose atriale, processus final du remodelage atrial, est maintenant possible en IRM et associée au risque cardiovasculaire, au risque thromboembolique, aux échecs d’ablation et aux récidives de FA.
Le strain de l’oreillette gauche est corrélé à la fibrose atriale et permet de mieux appréhender le risque thromboembolique de la FA et le degré d’évolution du processus physiopathologique.

Revues générales
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Les cardiomyopathies se divisent en 4 catégories selon la dernière classification européenne de 2008 des cardiomyopathies (en fonction de l’aspect morphologique à l’échocardiographie).
L’imagerie par résonnance magnétique est de plus en plus utilisée pour le diagnostic positif, étiologique, la prise en charge et l’évaluation du pronostic des patients souffrant de ces cardiomyopathies. Elle a une excellente résolution spatiale et permet une mesure précise des volumes ventriculaires droit et gauche et de la fonction systolique VG et VD. Elle permet en outre une caractérisation tissulaire qui aide à appréhender l’étiologie de la cardiomyopathie.
Avec les nouvelles techniques IRM, on a en plus la possibilité de différencier la fibrose tissulaire localisée de la fibrose diffuse.

Revues générales
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L’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde doit beaucoup à la reperfusion mais le risque résiduel de récidive après un syndrome coronarien aigu (SCA) justifie une prévention secondaire rigoureuse. Un des éléments clés repose sur une forte amplitude de réduction du LDL-c par les traitements hypolipémiants. Or, l’analyse des pratiques montre un contrôle lipidique insuffisant après un SCA alors que, dans le même temps, de nouvelles études montrent un bénéfice sur les événements à réduire davantage le LDL-c, pour une tolérance qui reste parfaitement acceptable.
Il faut donc de nouveau s’intéresser de plus près au LDL-c, à sa valeur basale et sous traitement, mais aussi pour rattraper notre retard européen sur le dépistage des hypercholestérolémies familiales (HF). Le traitement repose de façon assez simple sur de fortes doses statines et accessoirement de l’ézétimibe pour un objectif de LDL-c qu’il est maintenant légitime de proposer à la baisse (< 55 mg/dL), sur une base extrapolée des données de l’IMPROVE-IT. La place des nouveaux hypolipémiants (anti- PCSK9) reste à déterminer sur la base d’un bénéfice pronostique maintenant bien démontré, mais à mettre en balance avec des difficultés attendues d’accès pour des questions d’ordre médico-économique.

Revues générales
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La régurgitation tricuspide est une pathologie d’actualité, difficile à aborder car sa quantification est très dépendante des conditions de charge. La survenue d’un épisode d’insuffisance cardiaque droite avec insuffisance tricuspide (IT) importante est un élément déterminant de la discussion médico-chirurgicale. Sa fréquence augmente du fait des progrès cardiologiques sur les pathologies du cœur gauche, de plus en plus vieillies, avec un retentissement droit de plus en plus prolongé. La mortalité des interventions redux sur cette valve explique les recommandations de prise en charge plus précoce au moment d’une chirurgie valvulaire gauche.
Cependant, d’autres pathologies telles que la fibrillation auriculaire et le vieillissement de la population génèrent des fuites tricuspides invalidantes. L’écho-Doppler cardiaque est l’examen de première intention, mais il ne faut pas hésiter à réaliser une IRM en cas de doutes sur l’indication chirurgicale.
L’avènement de nouvelles techniques percutanées va bouleverser la prise en charge de ces patients.

Revues générales
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La conduite automobile est un droit subordonné à l’obtention d’un permis délivré par la préfecture après validation d’un examen. Il existe deux types de permis, un pour la conduite privée, un pour la conduite professionnelle. Dans ce dernier cas, un avis médical autorisé (médecin agréé) est requis et la validité du permis est limitée dans le temps.
En cas de syndrome coronaire aigu, l’avis du cardiologue est primordial et sera sollicité dans tous les cas. Cependant, il ne s’agit que d’un avis et en aucun cas d’une déclaration d’aptitude. Le cardiologue doit tenter de convaincre son patient de restreindre sa conduite temporairement, voire définitivement, et solliciter si nécessaire un médecin agréé pour statuer sur son aptitude. Cette information doit figurer en clair dans le dossier médical, mais le cardiologue reste soumis au secret médical vis-à-vis de la famille, du médecin du travail et des autorités.
Un arrêté de décembre 2017 précise les conduites à tenir à donner aux patients cardiaques tant pour la conduite privée que professionnelle.

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