Insuffisance Coronaire

Cardiologie interventionnelle
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Quatre grandes recommandations ont été publiées par la Société Européenne de Cardiologie suivant désormais une présentation uniforme, privilégiant les documents de taille modérée et présentant les recommandations en fonction du grade et du niveau d’évidence, mais d’une façon certainement plus conviviale que dans le modèle américain.
Ces recommandations sont la nouvelle mouture de documents antérieurs sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire et des cardiopathies congénitales parvenues à l’âge adulte. Un document a été publié sur l’utilisation des dispositifs de stimulation dans l’insuffisance cardiaque. Enfin, un document entièrement nouveau a été publié, celui décrivant les recommandations de revascularisation myocardique. Jusqu’alors, les recommandations portaient sur l’angioplastie et non sur la revascularisation dans son sens le plus large, angioplastie et chirurgie. Ce dernier document fera date.
En ce qui concerne les recommandations des sociétés américaines American College of Cardiology (ACC) et American Heart Association (AHA), peu de nouveaux documents ont été publiés sur les prises en charge de la pathologie cardiovasculaire ; par contre, un très grand nombre de documents ont été publiés sur les aspects réglementaires de la cardiologie, les compétences professionnelles.

Cardiologie interventionnelle
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L’année 2010 a été riche en recherches sur l’épidémiologie cardiovasculaire. Elle a permis d’améliorer les connaissances sur des sujets aussi divers que la prédiction du risque chez les sujets asymptomatiques et les coronariens, sur l’intérêt de mesures de Santé publique comme l’interdiction de fumer dans ls lieux publics, l’augmentation du prix du tabac.
L’année 2010 a apporté des réponses à certaines interrogations sur la nutrition avec des données sur l’alcool, les acides gras oméga-3 et l’acide folique.

Hypertension artérielle
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Le dossier “Cœur et chirurgie générale” de ce numéro de Réalités Cardiologiques comprend trois articles dédiés à la prise en charge des cardiopathies chez les patients devant subir une chirurgie non cardiaque. Cette thématique suscite un intérêt particulier par sa fréquence et par le fait qu’elle a fait l’objet de recommandations récentes de la Société Européenne de Cardiologie [1] puis de recommandations conjointes de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation et de la Société Française de Cardiologie [2], qui sont concordantes sur la plupart des thèmes abordés.

Hypertension artérielle
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La fréquence des complications cardiovasculaires périopératoires varie en fonction des critères de définition et de leur gravité. Lorsqu’une complication cardiovasculaire grave survient en périopératoire, la mortalité est très élevée (jusqu’à 60 %).
Historiquement, un antécédent de cardiopathie augmentait le risque de complications cardiovasculaires périopératoires. Néanmoins, les articles récents qui ont analysé un grand nombre de patients ne retrouvent pas d’association statistique entre les antécédents de cardiopathie et la survenue de complications cardiovasculaires graves périopératoires. D’autres facteurs comme le statut fonctionnel et le type de chirurgie sont associés au risque de complications.
La littérature récente montre que le risque de complications cardiovasculaires graves est beaucoup plus important en postopératoire qu’en peropératoire. Cela suggère que la diminution des complications périopératoires pourrait venir d’une meilleure surveillance/prise en charge dans la période postopératoire.

Hypertension artérielle
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Le développement des guidelines est une composante importante dans l’amélioration de la qualité des soins. Si le clinicien avait à disposition un résumé sur les recommandations, le nombre d’avis cardiologique et d’examens préopératoires inutiles diminuerait. Une étroite collaboration entre le chirurgien, l’anesthésiste et le cardiologue est indispensable.
En pratique, si, lors de la consultation d’anesthésie, le patient sait qu’il a une cardiopathie coronarienne ou valvulaire, l’anesthésiste devra s’assurer qu’une consultation cardiologique récente a eu lieu et la consulter ; si un souffle ou une symptomatologie cardiaque est reconnue, un complément d’investigation s’impose et les examens ont un intérêt si leurs résultats influencent la prise en charge. Il faut être sélectif sur leur choix.
Une prescription rationnelle en collaboration avec le cardiologue permet d’éviter les tests inutiles, coûteux et potentiellement dangereux.

Hypertension artérielle
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La principale complication cardiaque lors d’une intervention chirurgicale non cardiaque est la survenue d’un infarctus du myocarde dans environ 1 % des cas en moyenne, cette fréquence dépendant des facteurs de risque du patient et du type d’intervention.
Les stratégies de réduction du risque s’appliquent surtout aux patients présentant des facteurs de risque de complications cardiovasculaires et devant avoir une chirurgie à risque élevé (principalement la chirurgie vasculaire) ou intermédiaire.
Les recommandations actuelles privilégient les stratégies de prévention médicamenteuse, impliquant en particulier les bêtabloquants et les statines. En revanche, les indications de revascularisation myocardique prophylactique avant une chirurgie non cardiaque sont restreintes car les études randomisées n’ont pas montré son efficacité.

Autres
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La France, comme les autres pays d’Europe, est confrontée à une augmentation de la consommation de cocaïne en dehors des groupes à risque. La cocaïne est un alcaloïde dont la cardiotoxicité aiguë dépend d’un effet adrénergique, vasospastique et prothrombotique contemporain de la prise de cocaïne. Lors de la prise prolongée, se rajoute une cardiotoxicité directe avec une atteinte dégénérative du myocarde et un athérome coronaire précoce. La prise de cocaïne entraîne des douleurs thoraciques dans 56 % des cas avec un risque d’infarctus entre 0,7 % et 6 %. Les trois-quarts des usagers de cocaïne ont une consommation associée d’alcool et de tabac qui constitue un facteur aggravant de la cardiotoxicité de la cocaïne avec majoration du risque de mort subite. Un quart de ces patients sont sous traitement par le chlorhydrate de méthadone, facteur favorisant des torsades de pointe.

Insuffisance cardiaque
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Les indications d’épreuve d’effort (EE) sont nombreuses et dépassent souvent le cadre strictement cardiologique. En effet, l’intérêt en physiologie, pneumologie, pathologies métaboliques et sport est bien connu.
En cardiologie, en dehors de la valeur diagnostique classique des anomalies de la repolarisation à l’effort, les renseignements donnés par l’épreuve d’effort ne cessent d’être étudiés et expliquent le regain d’importance de cette évaluation.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude GRAVITAS est le premier essai à grande échelle cherchant à confirmer l’intérêt potentiel d’un test d’agrégation plaquettaire pour déterminer la dose optimale de clopidogrel chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire. Le critère de jugement était la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les thromboses de stent à 6 mois. Les résultats de cette étude sont certes négatifs, mais de nombreuses limites sont à prendre en considération. Ces résultats ne suffisent donc pas à remettre en cause le faisceau d’arguments plaidant pour une individualisation du traitement antiagrégant plaquettaire.

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