Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance rénale est un problème de Santé publique à travers le monde, avec une incidence et une prévalence croissantes, un coût considérable pour les systèmes de soins et malgré cela un pronostic relativement médiocre. La reconnaissance de cette épidémiologie est à l’origine d’un changement dans la perception des maladies rénales – considérées classiquement comme des affections potentiellement mortelles touchant un petit nombre d’invididus dialysés ou transplantés – et considérée actuellement comme une condition clinique fréquente dans la population générale, pouvant être la cible de démarches axées sur la prévention, le diagnostic précoce et la prise en charge par des praticiens non néphro-logues, avec le soutien de recommandations développées par les agences publiques de santé.

Insuffisance cardiaque
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L’exploration à l’exercice avec analyse des échanges gazeux permet d’évaluer non seulement la pompe cardiaque mais également l’appareil musculaire, pulmonaire, circulatoire de manière non invasive. Il s’agit donc de l’évaluation de la performance globale. Elle peut se faire sur cycloergomètre ou sur tapis roulant. Les principaux paramètres enregistrés sont le pic de VO2, la pente VE/VCO2, le seuil ventilatoire, la durée de l’exercice et la puissance en watt.
Les intérêts de cette technique sont nombreux. Les résultats sont essentiels dans la détermination du pronostic et particulièrement dans l’indication d’une transplantation cardiaque s’il n’y a pas de contre-indication. De même, ils sont importants pour classer les patients de manière plus objective que la classe NYHA et de pouvoir ainsi suivre leur évolution et la comparer à d’autres patients, pour distinguer dyspnée d’origine pulmonaire ou cardiaque, pour évaluer le débit cardiaque d’effort, pour suivre l’efficacité d’une thérapeutique médicamenteuse ou non et, enfin, pour faire le programme de la rééducation à l’effort.

Insuffisance cardiaque
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Dans l’insuffisance cardiaque chronique, les différentes sociétés savantes recommandent le réentraînement physique. Celui-ci a démontré non seulement un bénéfice fonctionnel mais aussi sur le pronostic. Les récentes recommandations européennes sur l’insuffisance cardiaque incluent le réentraînement dans une prise en charge globale, essentielle pour les patients en phase chronique. Les recommandations françaises de réadaptation cardiaque intègrent, dans ses indications, l’association avec les différents types de traitements actuels. Elles précisent les aspects de sécurité et de prescription.
En pratique, l’entraînement physique fait actuellement partie de l’arsenal thérapeutique pour les patients en insuffisance cardiaque. Cet entraînement supervisé par des cardiologues spécialisés dans des centres de réadaptation permet ainsi, en toute sécurité, d’offrir une optimisation de la prise en charge de ces patients.

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Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une cause rare d’hypoxémie réfractaire positionnelle. Les hypothèses physiopathologiques font intervenir un changement de position du septum interauriculaire, avec abouchement de l’orifice de la veine cave inférieure dans l’axe du foramen ovale perméable en position debout.
Le diagnostic est évoqué par la mise en évidence, à l’aide d’un oxymètre de pouls, d’une désaturation en oxygène, en orthostatisme se corrigeant en décubitus, souvent associé à un facteur favorisant anatomique et confirmé par une échocardiographie de contraste de préférence transœsophagienne.
Le traitement repose sur la fermeture prothétique du shunt par voie percutanée avec des résultats immédiats, souvent spectaculaires, sur la dyspnée ainsi que sur l’hématose.

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique, qui peut se déstabiliser à tout moment, pour laquelle il est important d’avoir des paramètres de surveillance réguliers afin de s’assurer de la tolérance des traitements, de suivre les effets bénéfiques de la prise en charge sur les symptômes, la qualité de vie, les réhospitalisations, et de poser en temps voulu l’indication d’une resynchronisation, d’une assistance ou d’une transplantation, etc.
Les critères cliniques sont essentiels (symptômes, courbe de poids, diurèse, fréquence cardiaque et pression artérielle, etc.). Les critères paracliniques sont de plus en plus importants (BNP, créatinine…). La périodicité est fonction de la gravité de la maladie.

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Ces recommandations ont été publiées en juin 2013 [1].
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sont récentes elles aussi (septembre 2012). Nous ne passerons pas ici en revue l’ensemble du texte américain, mais apporterons des informations ne faisant pas partie des recommandations européennes, qui en sont différentes…
Environ 5 millions d’Américains ont une insuffisance cardiaque, 670 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Les Américains âgés d’au moins 40 ans ont une probabilité de 20 % d’avoir de l’insuffisance cardiaque au cours de leur vie. Extrapolé à la France, cela représente 1 million d’insuffisants cardiaques, 140 000 nouveaux cas chaque année.
Un nouveau terme – “traitement médical selon les recommandations” – est utilisé pour indiquer un
traitement optimal.

Insuffisance cardiaque
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L’épreuve d’effort couplée à l’analyse des échanges respiratoires reste le moyen le plus fiable pour déterminer la capacité à l’effort d’un sujet. En cardiologie, cet examen reste incontournable dans deux populations “opposées” : le patient insuffisant cardiaque et le sportif d’endurance de haut niveau.
• Chez le patient insuffisant cardiaque, le pic de VO2, la pente VE/VCO2 et la puissance circulatoire (produit de la pression artérielle systolique et de la consommation d’oxygène au maximum de l’effort) sont les principaux paramètres pronostiques. Le premier seuil ventilatoire est un indice très informatif sur la qualité de vie des patients.
• Chez le sportif de haut niveau, cet examen permet de sélectionner les plus jeunes en fonction de leurs capacités d’endurance, d’explorer une symptomatologie inhabituelle, de calibrer et de mesurer les effets de l’entraînement des athlètes.

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque aiguë, bien qu’elle soit un problème majeur de Santé publique, est l’oubliée des dernières recommandations de l’ESC, en l’absence de progrès récents. Or l’année 2012 a été riche de renseignements et d’espoirs, concernant notamment les hospitalisations pour insuffisance cardiaque qui, du fait du mauvais pronostic des décompensations cardiaques qui en sont à l’origine, de leur fréquence élevée et de leur caractère itératif, sont à l’origine d’un double défi. Pour nous médecins, il convient de tout faire pour éviter les poussées d’insuffisance cardiaque aiguë dont la mortalité hospitalière est devenue supérieure à celle de l’infarctus du myocarde, 8 % dans le registre français OFICA. Pour la société, il faut diminuer la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque qui sont d’un poids économique élevé, étant responsables de 70 % des coûts de santé générés par cette maladie.

Chirurgie cardiaque
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Les progrès du traitement médical des patients insuffisants cardiaques sont associés à une augmentation de la prévalence des patients en insuffisance cardiaque avancée. Cette population n’est pas encore bien connue et sa prise en charge reste complexe et difficile.
Un des points clés de la prise en charge est de proposer sans retard, quand la situation clinique commence à échapper au traitement optimal, le recours à la greffe ou à l’assistance monoventriculaire gauche.
L’objet de cet article est de présenter et de discuter la pertinence, à la lumière des recommandations internationales actuelles, des scores pronostiques pour le suivi des patients ambulatoires. La meilleure connaissance et l’utilisation courante de ces scores aideront à mieux cerner les patients qui doivent être adressés aux centres d’insuffisance cardiaque.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque a fait de grands progrès au cours des dernières années et nous assistons à une augmentation régulière de la prévalence de cette maladie. Mais s’il est essentiel de proposer aux insuffisants cardiaques les meilleurs traitements possibles, il est tout aussi indispensable de prendre en compte tous les aspects leur procurant une amélioration de leur qualité de vie. A ce titre, la possibilité de voyager en avion pour des raisons personnelles ou professionnelles est un élément important. La contrainte principale concerne la montée en altitude, sachant que les cabines des avions de ligne sont habituellement pressurisées à des altitudes équivalentes à moins de 2 500 m.
Les principales contre-indications et précautions avant un vol aérien sont envisagées ici, la préparation du voyage constituant un temps important chez les insuffisants cardiaques. Mais, dans la plupart des cas, les voyages en avion sont envisageables chez ces patients.

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