Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Quelle stratégie diagnostique face à une syncope ?
La prise en charge de la syncope représente un véritable enjeu de santé publique. Il s’agit d’un symptôme qui survient fréquemment (3 à 5 % des consultations aux urgences et 1 à 3 % des hospitalisations). Environ 35 % des patients vont également présenter des récidives sur une période de suivi de 3 ans.
Dans la stratégie diagnostique, le premier élément est de savoir – généralement grâce à l’interrogatoire, à l’examen clinique avec recherche d’hypotension orthostatique, à l’ECG et à l’échographie – s’il s’agit d’une syncope grave, liée à une cardiopathie et justifiant l’hospitalisation. Les examens suivants seront réalisés au cas par cas : épreuve d’effort, test d’inclinaison et exploration électrophysiologique (souvent peu utile).
Les enregistreurs implantables de longue durée de dernière génération sont de plus en plus utilisés dans les syncopes inexpliquées récidivantes et ont une grande rentabilité.
Le développement des “unités de syncope” répond aux besoins de santé publique. Il permet une coopération efficace entre différentes spécialités et doit être privilégié au sein des structures hospitalières.
Statines et antihypertenseurs en prévention primaire : les leçons de l’évaluation d’une polypill
Lors des sessions scientifiques de 2016 de l’American College of…
Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie sur l’hypertension pulmonaire
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’European Society of Cardiology en août-septembre 2015, et sont publiées dans l’European Heart Journal et sur le site de l’ESC. Les recommandations précédentes dataient de 2009.
Contribution des tests d’agrégabilité plaquettaire : mythes et réalités
Il est bien démontré qu’une bithérapie associant l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 diminue le nombre d’événements cardiovasculaires après angioplastie [1], parmi lesquels la thrombose de stent. Cette thrombose aiguë de stent reste un événement rare mais grave, dont la cause peut être mécanique, liée à un défaut d’inhibition plaquettaire entraînant une réactivité plaquettaire trop importante chez un patient donné.
La réalisation des tests de la fonction plaquettaire reste dans cette indication un outil indispensable pour comprendre le mécanisme de cette complication et permettre de répondre à la question essentielle : “Le traitement que je prescris a-t-il été pris et est-il suffisant pour protéger mon patient d’une récidive d’événement thrombotique ?”
En revanche, le monitoring de l’inhibition plaquettaire par ces mêmes tests, qui semblait une approche séduisante et personnalisée, n’est actuellement pas recommandé du fait de l’absence de bénéfice prouvé de la réduction des événements cardiovasculaires majeurs dans les grands essais randomisés [2].
Durée des antiagrégants plaquettaires après stenting, gestion de la période périopératoire et des traitements anticoagulants associés
L’évolution de la technologie des stents et les progrès pharmacologiques obtenus avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires ont permis de réduire au maximum les risques de thromboses de stent. Ainsi, dans la plupart des situations, la durée optimale de bithérapie recommandée après implantation de stents actifs – classiquement 12 mois – peut être raccourcie jusqu’à 3, voire 1 mois dans certaines situations si besoin.
Les associations d’anticoagulants et d’antiagrégants – de plus en plus fréquentes en raison de la présence concomitante de fibrillation atriale et de maladie coronaire – et les protocoles de bridge des antiagrégants oraux en cas de chirurgie nécessitant un arrêt prématuré des antiagrégants, sont des situations encore plus complexes pour lesquelles une approche individuelle mais aussi multidisciplinaire est nécessaire. Les recommandations européennes, en l’absence de validation scientifique des différentes stratégies possibles, laissent un champ relativement libre aux praticiens soignants pour décider de la stratégie la plus adaptée pour chaque patient.
Place de l’OCT dans la compréhension des mécanismes de thrombose de stent
La thrombose de stent est une complication rare, mais impliquant le pronostic vital des patients. Ses causes sont multifactorielles.
L’angiographie coronaire reste très insuffisante pour rechercher une cause mécanique à ces thromboses de stent. Avec l’imagerie endocoronaire, il est toutefois possible de les explorer de manière précise, notamment grâce à l’apport de l’OCT (tomographie par cohérence optique), qui permet d’adapter la stratégie thérapeutique. Un registre français récent valide l’intérêt de l’OCT dans cette indication (registre PESTO).
Incidence, facteurs prédictifs et impact des stents de dernière génération
Les facteurs de risque de thrombose de stent sont multiples et peuvent relever du patient, de son traitement, de la lésion ou encore de la procédure d’angioplastie. Les stents actifs ont été développés dans le but de réduire l’incidence des resténoses intrastent, processus compliquant environ 20 % des implantations de stents nus. Les stents actifs de 1re génération ont contribué à réduire significativement ce risque. Néanmoins, un surrisque de thromboses de stent, en particulier tardives, a été rapidement identifié. Le mécanisme physiopathologique associe une inflammation chronique de l’endothélium au contact de la plateforme du stent (une fois que la drogue antiproliférative a été complétement libérée) à une endothélialisation retardée. Cela a conduit à l’extension à 1 an d’une double antiagrégation plaquettaire après un stenting coronaire.
Les stents actifs de 2e génération sont caractérisés par des mailles plus fines, de nouvelles drogues et de nouveaux polymères. Actuellement, les stents de dernière génération sont entièrement biorésorbables et permettent de supprimer de façon théorique ce risque d’inflammation chronique. Néanmoins, les résultats des analyses post-marketing sont en faveur d’un taux non négligeable de thromboses de stent, en particulier lors d’une implantation dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu.
Editorial : La thrombose de stent dans tous ses états
La thrombose de stent est une complication rare mais qui…
Recommandations de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association sur la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux
Voici le résumé des recommandations publiées à la fin de l’année 2014 (Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014 ; 45 : 3754-3832). Il y a beaucoup de recommandations nouvelles depuis l’édition précédente, trois ans plus tôt.
L’ablation de la fibrillation atriale : quel est le taux réel de succès ?
L’ablation de la fibrillation atriale (FA) est une technique de plus en plus répandue pour traiter cette pathologie. Le taux de succès dépend de nombreux facteurs : type de la FA (paroxystique ou persistante), traitement antiarythmique associé, durée de suivi du patient et traitement d’autres pathologies favorisant la récidive de FA (hypertension artérielle, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, obésité).
Le taux de succès de l’ablation de FA paroxystique est de 70-80 % après une ou deux procédures au bout de
1 an sans antiarythmiques. Le taux de succès de l’ablation de FA persistante est de l’ordre de 60-70 % à 1 an, avec ou sans antiarythmiques, après une ou deux procédures. Il est aussi possible d’observer des récidives au-delà de 1 an de suivi quel que soit le type de FA.
Même si de grands progrès ont été réalisés depuis le début de cette technique, il reste à améliorer de nombreux paramètres (localisation des foyers arythmogènes, amélioration des outils techniques…) pour pouvoir un jour guérir cette pathologie grâce à l’ablation.