À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Statines et antihypertenseurs en prévention primaire : les leçons de l’évaluation d’une polypill
Lors des sessions scientifiques de 2016 de l’American College of…
Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie sur l’hypertension pulmonaire
Ces recommandations ont été présentées durant le congrès de l’European Society of Cardiology en août-septembre 2015, et sont publiées dans l’European Heart Journal et sur le site de l’ESC. Les recommandations précédentes dataient de 2009.
Contribution des tests d’agrégabilité plaquettaire : mythes et réalités
Il est bien démontré qu’une bithérapie associant l’aspirine et un inhibiteur du P2Y12 diminue le nombre d’événements cardiovasculaires après angioplastie [1], parmi lesquels la thrombose de stent. Cette thrombose aiguë de stent reste un événement rare mais grave, dont la cause peut être mécanique, liée à un défaut d’inhibition plaquettaire entraînant une réactivité plaquettaire trop importante chez un patient donné.
La réalisation des tests de la fonction plaquettaire reste dans cette indication un outil indispensable pour comprendre le mécanisme de cette complication et permettre de répondre à la question essentielle : “Le traitement que je prescris a-t-il été pris et est-il suffisant pour protéger mon patient d’une récidive d’événement thrombotique ?”
En revanche, le monitoring de l’inhibition plaquettaire par ces mêmes tests, qui semblait une approche séduisante et personnalisée, n’est actuellement pas recommandé du fait de l’absence de bénéfice prouvé de la réduction des événements cardiovasculaires majeurs dans les grands essais randomisés [2].
Durée des antiagrégants plaquettaires après stenting, gestion de la période périopératoire et des traitements anticoagulants associés
L’évolution de la technologie des stents et les progrès pharmacologiques obtenus avec les nouveaux antiagrégants plaquettaires ont permis de réduire au maximum les risques de thromboses de stent. Ainsi, dans la plupart des situations, la durée optimale de bithérapie recommandée après implantation de stents actifs – classiquement 12 mois – peut être raccourcie jusqu’à 3, voire 1 mois dans certaines situations si besoin.
Les associations d’anticoagulants et d’antiagrégants – de plus en plus fréquentes en raison de la présence concomitante de fibrillation atriale et de maladie coronaire – et les protocoles de bridge des antiagrégants oraux en cas de chirurgie nécessitant un arrêt prématuré des antiagrégants, sont des situations encore plus complexes pour lesquelles une approche individuelle mais aussi multidisciplinaire est nécessaire. Les recommandations européennes, en l’absence de validation scientifique des différentes stratégies possibles, laissent un champ relativement libre aux praticiens soignants pour décider de la stratégie la plus adaptée pour chaque patient.
Place de l’OCT dans la compréhension des mécanismes de thrombose de stent
La thrombose de stent est une complication rare, mais impliquant le pronostic vital des patients. Ses causes sont multifactorielles.
L’angiographie coronaire reste très insuffisante pour rechercher une cause mécanique à ces thromboses de stent. Avec l’imagerie endocoronaire, il est toutefois possible de les explorer de manière précise, notamment grâce à l’apport de l’OCT (tomographie par cohérence optique), qui permet d’adapter la stratégie thérapeutique. Un registre français récent valide l’intérêt de l’OCT dans cette indication (registre PESTO).
Incidence, facteurs prédictifs et impact des stents de dernière génération
Les facteurs de risque de thrombose de stent sont multiples et peuvent relever du patient, de son traitement, de la lésion ou encore de la procédure d’angioplastie. Les stents actifs ont été développés dans le but de réduire l’incidence des resténoses intrastent, processus compliquant environ 20 % des implantations de stents nus. Les stents actifs de 1re génération ont contribué à réduire significativement ce risque. Néanmoins, un surrisque de thromboses de stent, en particulier tardives, a été rapidement identifié. Le mécanisme physiopathologique associe une inflammation chronique de l’endothélium au contact de la plateforme du stent (une fois que la drogue antiproliférative a été complétement libérée) à une endothélialisation retardée. Cela a conduit à l’extension à 1 an d’une double antiagrégation plaquettaire après un stenting coronaire.
Les stents actifs de 2e génération sont caractérisés par des mailles plus fines, de nouvelles drogues et de nouveaux polymères. Actuellement, les stents de dernière génération sont entièrement biorésorbables et permettent de supprimer de façon théorique ce risque d’inflammation chronique. Néanmoins, les résultats des analyses post-marketing sont en faveur d’un taux non négligeable de thromboses de stent, en particulier lors d’une implantation dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu.
Editorial : La thrombose de stent dans tous ses états
La thrombose de stent est une complication rare mais qui…
Recommandations de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association sur la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux
Voici le résumé des recommandations publiées à la fin de l’année 2014 (Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014 ; 45 : 3754-3832). Il y a beaucoup de recommandations nouvelles depuis l’édition précédente, trois ans plus tôt.
L’ablation de la fibrillation atriale : quel est le taux réel de succès ?
L’ablation de la fibrillation atriale (FA) est une technique de plus en plus répandue pour traiter cette pathologie. Le taux de succès dépend de nombreux facteurs : type de la FA (paroxystique ou persistante), traitement antiarythmique associé, durée de suivi du patient et traitement d’autres pathologies favorisant la récidive de FA (hypertension artérielle, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, obésité).
Le taux de succès de l’ablation de FA paroxystique est de 70-80 % après une ou deux procédures au bout de
1 an sans antiarythmiques. Le taux de succès de l’ablation de FA persistante est de l’ordre de 60-70 % à 1 an, avec ou sans antiarythmiques, après une ou deux procédures. Il est aussi possible d’observer des récidives au-delà de 1 an de suivi quel que soit le type de FA.
Même si de grands progrès ont été réalisés depuis le début de cette technique, il reste à améliorer de nombreux paramètres (localisation des foyers arythmogènes, amélioration des outils techniques…) pour pouvoir un jour guérir cette pathologie grâce à l’ablation.
Prise en charge des hypertendus de plus de 80 ans
Si l’intérêt du traitement antihypertenseur chez les sujets vieillissants entre 65 et 80 ans ne fait plus aucun doute, la question reste ouverte en ce qui concerne les personnes très âgées ayant plusieurs comorbidités et une fragilité accrue. En effet, après 80 ans, la seule étude contrôlée versus placebo réalisée jusqu’à présent a montré des effets positifs, mais elle n’incluait pas de personnes très fragiles.
Les études observationnelles montrent qu’en présence d’une grande fragilité, les sujets hypertendus traités ayant des chiffres tensionnels trop bas (< 130 mmHg) auraient une mobi-mortalité accrue. Par conséquent, il est important d’adapter nos stratégies diagnostiques, et surtout thérapeutiques, après évaluation de la fragilité. Il est également essentiel d’être toujours vigilant afin d’éviter des chutes tensionnelles trop importantes chez les sujets très âgés et très fragiles. Des études thérapeutiques contrôlées doivent être réalisées chez ces patients afin de tester l’intérêt des stratégies de réduction du traitement anti-hypertenseur.