À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Rééducation-réadaptation du sujet âgé chuteur
Les chutes constituent un problème de santé majeur chez les personnes âgées par leur fréquence et leurs conséquences : blessures, fractures, perte d’autonomie et de la qualité de vie, institutionnalisation. La plupart des chutes résultent de multiples facteurs de risque prédisposants et précipitants, individuels et environnementaux. L’objectif de la prise en charge du sujet âgé chuteur est de réduire le risque lié aux chutes en diminuant le risque de chute et de conséquences graves en cas de chute.
Le premier temps de l’intervention consiste en une évaluation globale dont l’objectif principal est d’identifier les facteurs de risque. Le second temps thérapeutique consiste à réduire les facteurs de risque modifiables. Il est démontré que des programmes de prévention multifactoriels sont susceptibles de réduire le risque de chute chez des sujets âgés à risque vivant en milieu communautaire et, avec un moindre niveau de preuve, en institution gériatrique.
La prise en charge du sujet âgé chuteur ou à haut risque de chute comporte toujours une rééducation. Son objectif principal est la récupération maximale de l’autonomie afin de garder une qualité de vie optimale. Un bilan initial permet d’en déterminer les objectifs individualisés et les modalités. Elle comprend un travail analytique, fonctionnel et situationnel.
Syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides : le dermatologue est au premier plan
Le syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides associe un livedo ramifié, non infiltré, diffus, à des accidents vasculaires cérébraux itératifs. Le livedo est caractéristique, diagnostiqué cliniquement du fait de son caractère diffus, touchant non seulement les 4 membres mais aussi le tronc, ses mailles larges, non infiltrées ramifiées.
Les accidents vasculaires cérébraux sont généralement de bon pronostic à court terme. L’IRM cérébrale visualise non seulement les infarctus mais aussi une leucopathie, souvent modérée, et une atrophie cortico-sous-corticale. Les migraines sont fréquentes. Une hypertension artérielle, généralement modérée, est présente dans plus de la moitié des cas. L’échographie cardiaque systématique montre souvent un épaississement valvulaire avec parfois des formations nodulaires sessiles correspondant à une endocardite de Libman-Sacks.
D’autres manifestations systémiques sont possibles. Le traitement des récidives des accidents vasculaires cérébraux fait appel essentiellement aux antiagrégants avec un pronostic favorable à long terme.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la stimulation cardiaque
Ces recommandations ont été présentées durant le récent congrès de l’European Heart Rhythm Association et ont été publiées dans l’European Heart Journal (2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013 June 24 [Epub ahead of print] ; www.escardio.org).
Calciphylaxie cutanée : une urgence diagnostique et thérapeutique
La calciphylaxie ou artériolopathie urémique et calcifiante est une pathologie rare, touchant principalement les patients dialysés ou insuffisants rénaux et mettant en jeu le pronostic vital. La clinique est caractérisée par la survenue rapide de plaques cutanées infiltrées, inflammatoires, violacées et livédoïdes, aboutissant à des ulcérations creusantes et nécrotiques, entourées d’un livedo purpurique, siégeant sur le tronc, dans les zones adipeuses, ou les membres.
L’histologie cutanée retrouve des calcifications de la média des artérioles dermiques profondes et hypodermiques, une hyperplasie intimale et une panniculite nécrotique. Des images de thrombose et des calcifications extravasculaires sont également rapportées. Le traitement associe plusieurs stratégies simultanées visant à diminuer le produit phosphocalcique, dissocier et éliminer les dépôts calciques, déterger les nécroses et éviter les complications septiques potentiellement fatales.
Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la resynchronisation cardiaque
Ces recommandations ont été présentées durant le récent congrès de l’European Heart Rhythm Association et ont été publiées dans l’European Heart Journal (2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J, 2013 June 24 [Epub ahead of print] ; www.escardio.org).
Vasculopathie livédoïde : une pseudovasculite thrombosante
La vasculopathie livédoïde (VL) est une dermatose chronique douloureuse des membres inférieurs, évoluant par poussées en rapport avec un processus de microthromboses des vaisseaux du derme. Le diagnostic est tardif, souvent confondu avec une vasculite. L’histologie confirme l’aspect de pseudovasculite thrombosante avec l’absence de leucocytoclasie.
Un bilan étiologique est nécessaire, orienté sur les facteurs de thrombose. Les traitements antiagrégants ou anticoagulants sont les plus efficaces. Les cas réfractaires nécessitent un recours d’experts.
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique : quels paramètres surveiller ?
L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique, qui peut se déstabiliser à tout moment, pour laquelle il est important d’avoir des paramètres de surveillance réguliers afin de s’assurer de la tolérance des traitements, de suivre les effets bénéfiques de la prise en charge sur les symptômes, la qualité de vie, les réhospitalisations, et de poser en temps voulu l’indication d’une resynchronisation, d’une assistance ou d’une transplantation, etc.
Les critères cliniques sont essentiels (symptômes, courbe de poids, diurèse, fréquence cardiaque et pression artérielle, etc.). Les critères paracliniques sont de plus en plus importants (BNP, créatinine…). La périodicité est fonction de la gravité de la maladie.
Recommandations de l’American College of Cardiology – American Heart Association sur l’insuffisance cardiaque
Ces recommandations ont été publiées en juin 2013 [1].
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie sont récentes elles aussi (septembre 2012). Nous ne passerons pas ici en revue l’ensemble du texte américain, mais apporterons des informations ne faisant pas partie des recommandations européennes, qui en sont différentes…
Environ 5 millions d’Américains ont une insuffisance cardiaque, 670 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Les Américains âgés d’au moins 40 ans ont une probabilité de 20 % d’avoir de l’insuffisance cardiaque au cours de leur vie. Extrapolé à la France, cela représente 1 million d’insuffisants cardiaques, 140 000 nouveaux cas chaque année.
Un nouveau terme – “traitement médical selon les recommandations” – est utilisé pour indiquer un
traitement optimal.
Variations spontanées de l’œdème maculaire : ce qu’il faut en tirer en pratique
L’œdème maculaire (OM), qu’il soit d’origine inflammatoire, post occlusion veineuse ou diabétique, est soumis à des variations spontanées, à la fois sur le nycthémère, et à moyen terme. Le mécanisme de ces fluctuations, bien qu’imparfaitement élucidé, peut en partie s’expliquer par les modifications de différents facteurs : hormonaux, pressionnels, métaboliques, positionnels.
La conséquence pratique est que toute interprétation de l’efficacité d’une thérapeutique sur l’œdème doit être prudente et doit prendre en compte cette fluctuation spontanée, notamment du fait qu’elle peut s’accompagner de modifications visuelles, lesquelles entrent en compte dans les décisions de retraitement.
ACCOAST : une étude qui devrait changer les recommandations et les pratiques ?
L’étude ACCOAST (A Comparison of prasugrel at the time of percutaneous Coronary intervention Or as pretreatment At the time of diagnosis in patients with non-ST-elevation myocardial infarction), conduite par le groupe académique indépendant ACTION (www.action-coeur.org) basé à l’Institut de Cardiologie au sein du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, a testé l’hypothèse du prétraitement par le prasugrel dans le SCA ST- à haut risque. Les résultats ont été présentés en Hotlines de l’ESC 2013 et publiés dans le New England Journal of Medicine du 12 septembre [1].