Diabète et Métabolisme

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La grande fréquence du diabète, et plus largement des anomalies du métabolisme glucidique, chez les patients coronariens justifie pleinement la réalisation d’un dossier de Réalités Cardiologiques dédié à cette pathologie. En effet, les données épidémiologiques convergent pour indiquer qu’un tiers des sujets hospitalisés pour syndrome coronaire aigu est diabétique et qu’un autre tiers est porteur d’anomalies du métabolisme glucidique (hyper-glycémie à jeun non diabétique, intolérance au glucose).

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La prévalence du diabète de type 2 est en forte augmentation en raison du développement de l’obésité, de la sédentarité et d’apports énergétiques trop importants.
Sur le plan physiopathologique, le diabète de type 2 est dû à des altérations de la fonction des cellules en association à une insulinorésistance qui est présente pendant de nombreuses années avant l’apparition de l’hyperglycémie.
Le diagnostic de diabète est porté devant une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7,0 mmol/L) ou une glycémie ≥ 2 g/L (ou 11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée. Une HbA1c supérieure ou égale à 6,5 % évoque très fortement un DT2, mais son utilisation pour le diagnostic du diabète n’est pas recommandée ou remboursée en France pour l’instant.

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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), complication grave du diabète, est le principal facteur de risque d’amputation majeure. L’AOMI est particulièrement fréquente chez les patients à haut risque cardiovasculaire (20 à 30 % des patients coronariens présentent une AOMI) et 50 % des patients diabétiques de type 2 présentent une AOMI.
La prise en charge de l’AOMI chez le patient diabétique est un problème majeur de santé publique, avec des conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent dans le plus grand nombre de cas de dépister l’AOMI. La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, hyperglycémie) et les procédures de revascularisation, le cas échéant, sont les bases du traitement de l’AOMI.

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Trois quarts des diabétiques décèdent de complications cardiaques, c’est donc une population à très haut risque cardiovasculaire. L’évaluation de ce risque peut a priori être affinée en considérant la néphropathie, l’équilibre glycémique, la durée du diabète, la rétinopathie mais aussi, pour les complications cardiovasculaires, la neuropathie autonome cardiaque et l’ischémie myocardique silencieuse.
La présence d’une neuropathie autonome cardiaque avérée doit être recherchée tous les ans et devrait être identifiée avant une anesthésie générale (en raison d’un risque propre associé) et prise en considération dans les programmes de réadaptation fonctionnelle.
L’ischémie myocardique silencieuse devrait être recherchée chez les diabétiques les plus à risque, sous traitement multifactoriel optimisé, afin de documenter une ischémie résiduelle qui pourrait bénéficier d’une revascularisation en cas de sténoses coronaires.
Enfin, la cardiomyopathie diabétique, indépendamment d’une maladie coronaire et d’une cardiopathie hypertensive, est caractérisée en particulier par une hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction diastolique, longtemps infracliniques.

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Le diabète de type 2 comprend deux composantes physiopathologiques – une insulinorésistance et un déficit sécrétoire en insuline – dont le rôle respectif est variable chez chaque patient.
L’arsenal thérapeutique à notre disposition comprend des “armes” visant l’insulinorésistance (réduction pondérale, activité physique, metformine…) et d’autres destinées à traiter le déficit sécrétoire en insuline (glinides, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs DPP-4, agonistes GLP-1). D’une façon générale, la stratégie thérapeutique sera dictée par le profil physiopathologique du diabète de type 2 du patient.
Il est important, chez chaque patient, d’authentifier et de préciser l’importance de chacune des cibles thérapeutiques afin de conduire un traitement optimal.

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Le cumul des progrès réalisés sur les pompes à insuline, la mesure continue du glucose et les algorithmes de gestion de la perfusion d’insuline selon la mesure glycémique a permis de mener des essais cliniques d’insulinothérapie en boucle fermée de plus en plus nombreux, qui commencent à quitter le milieu hospitalier. La difficulté pour atteindre une normalisation glycémique permanente est due aux retards d’action de l’insuline liés à la perfusion sous-cutanée et d’estimation de la glycémie à partir de la mesure du glucose interstitiel. Ces retards qui altèrent la réactivité du système imposent le développement d’algorithmes complexes visant à les compenser et conduisent à envisager des pistes complémentaires. Les derniers modèles de pancréas artificiel portable utilisant des algorithmes selon un modèle prédictif permettent d’assurer une efficacité et une sécurité suffisantes pour entrevoir une prochaine utilisation à la maison, en période nocturne dans un premier temps.

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Les aides au calcul des bolus sont des logiciels qui aident les patients diabétiques de type 1 à calculer la dose d’insuline qu’ils doivent injecter à l’occasion d’un repas ou à distance d’un repas (bolus correctifs). Ils étaient jusqu’à présent intégrés aux pompes à insuline, mais des logiciels intégrés aux smartphones et aux lecteurs de glycémies se développent.
Leur utilisation requiert que des éléments soient évalués, quantifiés et validés par le diabétologue et le patient : insulino-sensibilité, cible glycémique, ratio insuline/glucides. L’utilisation des assistants bolus apporte une amélioration de la qualité de vie, mais l’impact sur l’équilibre glycémique et la fréquence de survenue des hypoglycémies doivent encore être évalués par des études randomisées.

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Ces dernières années, de nombreux essais cliniques ont évalué l’intérêt de l’utilisation du monitoring continu de la glycémie (MCG) chez les patients diabétiques de type 1. Une amélioration de l’HbA1c d’environ 0,5 %, sans augmentation, voire avec réduction du temps passé en hypoglycémie, peut être attendue chez des patients insulinotraités par pompe ou multi-injections. Ce bénéfice est durable (recul de 18 mois) mais inconstant. Il est conditionné par la sélection de patients motivés capables de porter le système de MCG plus de la moitié du temps et d’en utiliser les informations disponibles. Près d’un quart des patients abandonnent le MCG les 15 premiers jours d’utilisation. Une période test de 2 à 4 semaines permet de présumer de l’utilisation ultérieure de la MCG. Une formation technique et surtout pédagogique au début, dispensée par un personnel soignant expérimenté, est nécessaire. Les données de l’utilisation de la MCG dans certaines populations cibles manquent encore. Un progrès technologique et des conditions d’utilisation du MCG peuvent être espérés dans les années à venir pour améliorer sa fiabilité, son acceptabilité par le patient et le bénéfice attendu.

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La fréquence de l’association hypertension artérielle (HTA) et diabète de type 2, souvent dans le cadre d’un syndrome métabolique, la difficulté d’atteindre le contrôle tensionnel optimal et l’effet multiplicateur sur le risque cardiovasculaire global encouragent une prise en charge multifactorielle du patient diabétique hypertendu. Le niveau élevé du risque cardiovasculaire, équivalent à une prévention secondaire, est très rapidement atteint du fait de la durée d’évolution et du retentissement de l’HTA et du diabète au moment du diagnostic. L’amélioration du pronostic cardiovasculaire et rénal, principaux objectifs thérapeutiques, suggère la prise en considération sans hiérarchisation de la pression artérielle, de la glycémie, du taux de LDL-cholestérol et le changement d’habitudes hygiéno-diététiques. La notion de mémoire glycémique et le risque résiduel persistant sous traitement de l’HTA et de la dyslipidémie mettent l’accent sur la nécessité de cibler précocement les patients les plus à risque pour l’initiation rapide d’une plurithérapie avec des objectifs stricts.

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Les édulcorants sont couramment utilisés par l’industrie agro-alimentaire. Au-delà des polémiques sur leur nocivité, les édulcorants intenses ou les polyols ne sont pas si neutres que cela sur le plan métabolique. Les polyols sont caloriques et leur emploi doit être raisonné dans la population obèse et diabétique de type 2. Les édulcorants intenses augmentent l’absorption intestinale du glucose, peuvent stimuler la phase céphalique de la sécrétion d’insuline et sont reconnus différemment des glucides par le cerveau. Ils n’ont aucun effet délétère ni bénéfique sur l’équilibre glycémique et leur emploi n’est pas recommandé dans la population diabétique (en particulier type 2) dont les principales mesures de prise en charge restent l’activité physique et le contrôle des apports en matières grasses.

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