Revues générales

Insuffisance cardiaque
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Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une cause rare d’hypoxémie réfractaire positionnelle. Les hypothèses physiopathologiques font intervenir un changement de position du septum interauriculaire, avec abouchement de l’orifice de la veine cave inférieure dans l’axe du foramen ovale perméable en position debout.
Le diagnostic est évoqué par la mise en évidence, à l’aide d’un oxymètre de pouls, d’une désaturation en oxygène, en orthostatisme se corrigeant en décubitus, souvent associé à un facteur favorisant anatomique et confirmé par une échocardiographie de contraste de préférence transœsophagienne.
Le traitement repose sur la fermeture prothétique du shunt par voie percutanée avec des résultats immédiats, souvent spectaculaires, sur la dyspnée ainsi que sur l’hématose.

Hypertension artérielle
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L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers des adultes en Europe. Le contrôle tensionnel est basé sur le niveau de pression artérielle systolique moyen, estimé à partir d’une série de mesures réalisées sur plusieurs semaines. Cette répétition des mesures permet de limiter la prise en charge d’une fausse hypertension artérielle de consultation (effet “blouse blanche”). Les valeurs élevées épisodiques de pression artérielle sont considérées comme un bruit de fond qu’il faut limiter.
Les analyses post-hoc de P. Rothwell et son équipe réhabilitent ce bruit de fond ; elles attirent l’attention sur l’importance de la variabilité tensionnelle à long terme sur le risque résiduel des patients traités et sur la différence d’efficacité des différents antihypertenseurs. En effet, les travaux de P. Rothwell suggèrent un risque élevé d’accident vasculaire cérébral lorsque la variabilité tensionnelle est importante. Il semble exister également un risque résiduel plus élevé si le traitement antihypertenseur diminue peu cette variabilité. Enfin, les valeurs de pression artérielle systolique les plus élevées semblent aussi être corrélées à un surrisque d’événements cérébrovasculaires.

Cardiologie interventionnelle
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L’échographie d’effort est née du mariage de l’épreuve d’effort et de l’échographie transthoracique. Son principe est simple : l’ischémie entraîne une dysfonction régionale du myocarde ; cette anomalie de contraction est mise en évidence par l’échocardiographie.
L’échographie d’effort a une sensibilité de 80-85 % et une spécificité de 84-86 % pour la détection de la maladie coronaire, ce qui est nettement supérieur aux valeurs de l’épreuve d’effort simple. Ses valeurs diagnostique et pronostique sont comparables à celles de la scintigraphie myocardique à l’effort. Son utilisation est particulièrement intéressante chez les femmes où l’épreuve d’effort a une faible valeur diagnostique et lorsque l’ECG de repos n’est pas ou difficilement interprétable à l’effort.

Vasculaire
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Les lésions dermatologiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) sont fréquentes et parfois inaugurales. Elles sont diverses dans leur expression clinique, allant de manifestations très discrètes – souvent non remarquées et non diagnostiquées – à des lésions sévères, pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles que les nécroses cutanées extensives ou les gangrènes distales. Le livedo est la lésion dermatologique la plus fréquente, marqueur du phénotype artériel du syndrome.
Des lésions cutanées sont observées dans la moitié des cas de syndrome catastrophique des antiphospholipides, heureusement rare (1 %), caractérisé par la survenue en moins d’une semaine de l’atteinte de 3 organes ou tissus avec thromboses de la microcirculation. Les phlébites superficielles ont été exclues des critères de classification du SAPL où seuls les taux moyens ou élevés des taux d’anticorps anticardiolipine et d’anticorps anti-β2 glycoprotéine 1 sont pris en considération s’ils sont présents à 12 semaines d’intervalle.
Les prises en charge curative et préventive des lésions dermatologiques du SAPL dépendent de leur gravité et de la présence d’autres manifestations du SAPL.

Cardiologie interventionnelle
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La gravité des sténoses de l’artère rénale est essentiellement liée à la diffusion de l’athérome et aux complications cardiovasculaires.
Le caractère hémodynamiquement serré d’une sténose de l’artère rénale est difficile à extrapoler à partir du degré visuel de rétrécissement de la sténose. Il faut s’aider d’une mesure automatisée et parfois de la mesure directe du gradient transsténotique.
Dans la plupart des cas, l’obtention de la perméabilité de l’artère n’a guère de traduction en bénéfice clinique, car les lésions rénales vasculaires sont souvent intriquées (athéro-embolies, néphroangiosclérose, diabète).
Les rares indications restantes de revascularisation sont cliniques (HTA résistante, OAP, insuffisance rénale aiguë ou progressive) et doivent alors être discutées au cas par cas en fonction du rapport bénéfice/risque dans le cadre d’une confrontation multidisciplinaire.

Echographie
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Après un infarctus du myocarde, l’échographie cardiaque doit être systématiquement réalisée le jour de l’admission aux soins intensifs. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite doit être rigoureuse afin de stratifier le pronostic et de planifier la stratégie thérapeutique.
Il est important de rechercher au cours de ce premier examen les complications mécaniques et la présence d’un thrombus dans les segments akinétiques. Il faudra savoir répéter l’échographie en cas d’apparition de souffle ou d’instabilité hémodynamique.

Metabolisme
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Il est difficile de porter un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) à l’adolescence. Le SOPK a fait l’objet de trois consensus : pour le diagnostic, pour la prise en charge de la fertilité et pour ses différents aspects au cours de la vie. Le diagnostic de SOPK de l’adolescence ne doit être porté ni par excès ni banalisé : l’hirsutisme est un des meileurs signes d’appel et l’oligoménorrhée est difficile à apprécier. La prise de poids et l’augmentation de l’indice de masse corporelle sont des facteurs majeurs d’anovulation, prédisposant à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. La prise en charge adaptée est un enjeu important pour la fertilité de la femme jeune et pour le risque cardiovasculaire de la femme à maturité.

Divers
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Les chutes constituent un problème de santé majeur chez les personnes âgées par leur fréquence et leurs conséquences : blessures, fractures, perte d’autonomie et de la qualité de vie, institutionnalisation. La plupart des chutes résultent de multiples facteurs de risque prédisposants et précipitants, individuels et environnementaux. L’objectif de la prise en charge du sujet âgé chuteur est de réduire le risque lié aux chutes en diminuant le risque de chute et de conséquences graves en cas de chute.
Le premier temps de l’intervention consiste en une évaluation globale dont l’objectif principal est d’identifier les facteurs de risque. Le second temps thérapeutique consiste à réduire les facteurs de risque modifiables. Il est démontré que des programmes de prévention multifactoriels sont susceptibles de réduire le risque de chute chez des sujets âgés à risque vivant en milieu communautaire et, avec un moindre niveau de preuve, en institution gériatrique.
La prise en charge du sujet âgé chuteur ou à haut risque de chute comporte toujours une rééducation. Son objectif principal est la récupération maximale de l’autonomie afin de garder une qualité de vie optimale. Un bilan initial permet d’en déterminer les objectifs individualisés et les modalités. Elle comprend un travail analytique, fonctionnel et situationnel.

Vasculaire
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Le syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides associe un livedo ramifié, non infiltré, diffus, à des accidents vasculaires cérébraux itératifs. Le livedo est caractéristique, diagnostiqué cliniquement du fait de son caractère diffus, touchant non seulement les 4 membres mais aussi le tronc, ses mailles larges, non infiltrées ramifiées.
Les accidents vasculaires cérébraux sont généralement de bon pronostic à court terme. L’IRM cérébrale visualise non seulement les infarctus mais aussi une leucopathie, souvent modérée, et une atrophie cortico-sous-corticale. Les migraines sont fréquentes. Une hypertension artérielle, généralement modérée, est présente dans plus de la moitié des cas. L’échographie cardiaque systématique montre souvent un épaississement valvulaire avec parfois des formations nodulaires sessiles correspondant à une endocardite de Libman-Sacks.
D’autres manifestations systémiques sont possibles. Le traitement des récidives des accidents vasculaires cérébraux fait appel essentiellement aux antiagrégants avec un pronostic favorable à long terme.

Vasculaire
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La calciphylaxie ou artériolopathie urémique et calcifiante est une pathologie rare, touchant principalement les patients dialysés ou insuffisants rénaux et mettant en jeu le pronostic vital. La clinique est caractérisée par la survenue rapide de plaques cutanées infiltrées, inflammatoires, violacées et livédoïdes, aboutissant à des ulcérations creusantes et nécrotiques, entourées d’un livedo purpurique, siégeant sur le tronc, dans les zones adipeuses, ou les membres.
L’histologie cutanée retrouve des calcifications de la média des artérioles dermiques profondes et hypodermiques, une hyperplasie intimale et une panniculite nécrotique. Des images de thrombose et des calcifications extravasculaires sont également rapportées. Le traitement associe plusieurs stratégies simultanées visant à diminuer le produit phosphocalcique, dissocier et éliminer les dépôts calciques, déterger les nécroses et éviter les complications septiques potentiellement fatales.

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