Metabolisme

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Les anomalies lipidiques sont fréquentes et particulières chez les patients diabétiques de type 2. Elles sont définies par des taux élevés de triglycérides, des taux bas d’HDL-C et des anomalies qualitatives des lipoprotéines athérogènes. Plusieurs études ont démontré la relation linéaire entre les taux de LDL-C et le risque cardiovasculaire.
Les traitements par statines ont prouvé leur efficacité sur la diminution du LDL-C et la réduction des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2. Malgré un LDL-C dans l’objectif cible, il persiste chez ces patients un risque cardiovasculaire résiduel. Ce risque est en partie lié au fait que les statines agissent principalement sur le LDL-C et faiblement sur les anomalies typiques de la dyslipidémie athérogène du patient diabétique de type 2. Des thérapeutiques complémentaires ont été envisagées, mais leurs niveaux de preuve sont encore faibles.

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Plusieurs nouvelles recommandations ont été publiées aux États-Unis en fin d’année 2013, dont l’une pour la prise en charge du cholestérol plasmatique et une autre pour la prise en charge de la pression artérielle. Leurs contenus ont été très commentés, voire critiqués, car ils sont assez différents de ceux des recommandations précédentes et/ou de recommandations émises dans la même période par d’autres sociétés savantes et/ou agences de santé.

Metabolisme
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Ces recommandations, avec trois autres, ont été publiées durant le congrès de l’American Heart Association, en novembre 2013
(Eckel RH. 2013 AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol, 2013 Nov. 7 ou Circulation, 2013 Nov. 12). Le processus d’élaboration des présentes recommandations est nouveau (voir l’article sur ce sujet dans ce numéro).

Metabolisme
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La levure rouge de riz est un complément alimentaire traditionnellement utilisé dans la cuisine chinoise pour ses propriétés colorantes et de conservateur alimentaire. Les publications récentes, surtout d’origine chinoise, confirment l’effet très significatif sur le LDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire.
La levure de riz rouge est donc un produit potentiellement intéressant en clinique sous réserve que les questions fondamentales de la constance et la pureté du contenu soient résolues (ce qui n’est pas le cas actuellement), que l’utilisation soit réservée aux patients qui en ont une vraie indication (hypercholestérolémie persistante après les recommandations de régime), que l’information attenante à ces produits soit rigoureuse et que l’utilisation respecte les contre-indications des faibles doses de statines (femmes enceintes).
Le produit est utilisé en pratique chez des patients intolérants aux doses usuelles de statines.
Les questions non résolues imposent la prudence et donc plutôt l’utilisation de la statine médicament éventuellement à très faible dose chez les patients intolérants.

Billet du mois
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Certains médecins vont être contrits, d’autres déboussolés, d’autres encore vont voir un monde s’écrouler. Enfin, d’autres, dont je fais partie, vont juger que la logique triomphe enfin… Pourquoi ?
Parce qu’en novembre 2013, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié des recommandations pour la prise en charge de “l’hypercholestérolémie” où les cibles de LDL ont disparu et donc où seule compte l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV). Vous avez bien lu, il n’y a plus de valeur absolue de LDL à obtenir, finis les 0,70 g/L, les 1 g/L… aussi arbitraires que potentiellement dangereux en l’état actuel des connaissances. Plus encore, en matière de changement assumé, un seul traitement doit être utilisé, les statines, rien que les statines. Fini les fibrates, l’acide nicotinique, les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol, seuls comptent les traitements ayant démontré qu’ils apportent un bénéfice clinique. Quelle statine utiliser ? Dans le haut risque, celles qui permettent de diminuer le LDL d’au moins 50 % en valeur relative, dans le risque intermédiaire, celles qui permettent de diminuer le LDL de 30 à 50 % en valeur relative. Le LDL devient donc le marqueur de la dose de statine à utiliser.

Diabète et Métabolisme
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La grande fréquence du diabète, et plus largement des anomalies du métabolisme glucidique, chez les patients coronariens justifie pleinement la réalisation d’un dossier de Réalités Cardiologiques dédié à cette pathologie. En effet, les données épidémiologiques convergent pour indiquer qu’un tiers des sujets hospitalisés pour syndrome coronaire aigu est diabétique et qu’un autre tiers est porteur d’anomalies du métabolisme glucidique (hyper-glycémie à jeun non diabétique, intolérance au glucose).

Metabolisme
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Il est difficile de porter un diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) à l’adolescence. Le SOPK a fait l’objet de trois consensus : pour le diagnostic, pour la prise en charge de la fertilité et pour ses différents aspects au cours de la vie. Le diagnostic de SOPK de l’adolescence ne doit être porté ni par excès ni banalisé : l’hirsutisme est un des meileurs signes d’appel et l’oligoménorrhée est difficile à apprécier. La prise de poids et l’augmentation de l’indice de masse corporelle sont des facteurs majeurs d’anovulation, prédisposant à l’insulinorésistance et au syndrome métabolique. La prise en charge adaptée est un enjeu important pour la fertilité de la femme jeune et pour le risque cardiovasculaire de la femme à maturité.

Metabolisme
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La pathologie coronaire apparaît comme la principale cause de décès du patient diabétique et tend à se présenter sous forme silencieuse, ce qui retarde le diagnostic.
Néanmoins, le dépistage systématique de l’IMS dans cette population est actuellement largement débattu depuis la publication des études DIAD et DYNAMIT, dans lesquelles aucun bénéfice sur la mortalité n’était retrouvé. De plus, il est actuellement reconnu, après les études COURAGE puis BARI 2D, l’absence de bénéfice à une stratégie de revascularisation percutanée en comparaison avec un traitement médical optimisé.
Ces résultats sont cependant à nuancer lorsque l’ischémie myocardique d’effort est très étendue (> 10 % de la masse ventriculaire) ou si les capacités à l’exercice très limitées !
Si la stratégie de dépistage repose actuellement sur les recommandations de la SFC/ALFEDIAM de 2004, les Américains ont récemment largement réduit les indications de recherche de l’IMS en soulignant notamment l’intérêt croissant de la mesure du score calcique.

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