Métabolisme

Revues générales
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L’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde doit beaucoup à la reperfusion mais le risque résiduel de récidive après un syndrome coronarien aigu (SCA) justifie une prévention secondaire rigoureuse. Un des éléments clés repose sur une forte amplitude de réduction du LDL-c par les traitements hypolipémiants. Or, l’analyse des pratiques montre un contrôle lipidique insuffisant après un SCA alors que, dans le même temps, de nouvelles études montrent un bénéfice sur les événements à réduire davantage le LDL-c, pour une tolérance qui reste parfaitement acceptable.
Il faut donc de nouveau s’intéresser de plus près au LDL-c, à sa valeur basale et sous traitement, mais aussi pour rattraper notre retard européen sur le dépistage des hypercholestérolémies familiales (HF). Le traitement repose de façon assez simple sur de fortes doses statines et accessoirement de l’ézétimibe pour un objectif de LDL-c qu’il est maintenant légitime de proposer à la baisse (< 55 mg/dL), sur une base extrapolée des données de l’IMPROVE-IT. La place des nouveaux hypolipémiants (anti- PCSK9) reste à déterminer sur la base d’un bénéfice pronostique maintenant bien démontré, mais à mettre en balance avec des difficultés attendues d’accès pour des questions d’ordre médico-économique.

Metabolisme
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Plusieurs nouvelles recommandations ont été publiées aux États-Unis en fin d’année 2013, dont l’une pour la prise en charge du cholestérol plasmatique et une autre pour la prise en charge de la pression artérielle. Leurs contenus ont été très commentés, voire critiqués, car ils sont assez différents de ceux des recommandations précédentes et/ou de recommandations émises dans la même période par d’autres sociétés savantes et/ou agences de santé.

Metabolisme
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Ces recommandations, avec trois autres, ont été publiées durant le congrès de l’American Heart Association, en novembre 2013
(Eckel RH. 2013 AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol, 2013 Nov. 7 ou Circulation, 2013 Nov. 12). Le processus d’élaboration des présentes recommandations est nouveau (voir l’article sur ce sujet dans ce numéro).

Billet du mois
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Certains médecins vont être contrits, d’autres déboussolés, d’autres encore vont voir un monde s’écrouler. Enfin, d’autres, dont je fais partie, vont juger que la logique triomphe enfin… Pourquoi ?
Parce qu’en novembre 2013, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié des recommandations pour la prise en charge de “l’hypercholestérolémie” où les cibles de LDL ont disparu et donc où seule compte l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV). Vous avez bien lu, il n’y a plus de valeur absolue de LDL à obtenir, finis les 0,70 g/L, les 1 g/L… aussi arbitraires que potentiellement dangereux en l’état actuel des connaissances. Plus encore, en matière de changement assumé, un seul traitement doit être utilisé, les statines, rien que les statines. Fini les fibrates, l’acide nicotinique, les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol, seuls comptent les traitements ayant démontré qu’ils apportent un bénéfice clinique. Quelle statine utiliser ? Dans le haut risque, celles qui permettent de diminuer le LDL d’au moins 50 % en valeur relative, dans le risque intermédiaire, celles qui permettent de diminuer le LDL de 30 à 50 % en valeur relative. Le LDL devient donc le marqueur de la dose de statine à utiliser.

Diabète et Métabolisme
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La prévalence du diabète de type 2 est en forte augmentation en raison du développement de l’obésité, de la sédentarité et d’apports énergétiques trop importants.
Sur le plan physiopathologique, le diabète de type 2 est dû à des altérations de la fonction des cellules en association à une insulinorésistance qui est présente pendant de nombreuses années avant l’apparition de l’hyperglycémie.
Le diagnostic de diabète est porté devant une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7,0 mmol/L) ou une glycémie ≥ 2 g/L (ou 11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée. Une HbA1c supérieure ou égale à 6,5 % évoque très fortement un DT2, mais son utilisation pour le diagnostic du diabète n’est pas recommandée ou remboursée en France pour l’instant.

Diabète et Métabolisme
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), complication grave du diabète, est le principal facteur de risque d’amputation majeure. L’AOMI est particulièrement fréquente chez les patients à haut risque cardiovasculaire (20 à 30 % des patients coronariens présentent une AOMI) et 50 % des patients diabétiques de type 2 présentent une AOMI.
La prise en charge de l’AOMI chez le patient diabétique est un problème majeur de santé publique, avec des conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent dans le plus grand nombre de cas de dépister l’AOMI. La lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, hyperglycémie) et les procédures de revascularisation, le cas échéant, sont les bases du traitement de l’AOMI.

Diabète et Métabolisme
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Trois quarts des diabétiques décèdent de complications cardiaques, c’est donc une population à très haut risque cardiovasculaire. L’évaluation de ce risque peut a priori être affinée en considérant la néphropathie, l’équilibre glycémique, la durée du diabète, la rétinopathie mais aussi, pour les complications cardiovasculaires, la neuropathie autonome cardiaque et l’ischémie myocardique silencieuse.
La présence d’une neuropathie autonome cardiaque avérée doit être recherchée tous les ans et devrait être identifiée avant une anesthésie générale (en raison d’un risque propre associé) et prise en considération dans les programmes de réadaptation fonctionnelle.
L’ischémie myocardique silencieuse devrait être recherchée chez les diabétiques les plus à risque, sous traitement multifactoriel optimisé, afin de documenter une ischémie résiduelle qui pourrait bénéficier d’une revascularisation en cas de sténoses coronaires.
Enfin, la cardiomyopathie diabétique, indépendamment d’une maladie coronaire et d’une cardiopathie hypertensive, est caractérisée en particulier par une hypertrophie ventriculaire gauche et la dysfonction diastolique, longtemps infracliniques.

Diabète et Métabolisme
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Le diabète de type 2 comprend deux composantes physiopathologiques – une insulinorésistance et un déficit sécrétoire en insuline – dont le rôle respectif est variable chez chaque patient.
L’arsenal thérapeutique à notre disposition comprend des “armes” visant l’insulinorésistance (réduction pondérale, activité physique, metformine…) et d’autres destinées à traiter le déficit sécrétoire en insuline (glinides, sulfamides hypoglycémiants, inhibiteurs DPP-4, agonistes GLP-1). D’une façon générale, la stratégie thérapeutique sera dictée par le profil physiopathologique du diabète de type 2 du patient.
Il est important, chez chaque patient, d’authentifier et de préciser l’importance de chacune des cibles thérapeutiques afin de conduire un traitement optimal.

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