Les hypertendus masqués sont des patients ayant une pression artérielle en consultation inférieure à 140/90 mmHg et des pressions artérielles d’activité supérieures ou égales à 135/85 mmHg en référence à un relevé d’automesure effectuée de façon standardisée.
Naguère maladie rare et “orpheline”, l’hypertension (artérielle) pulmonaire n’est plus orpheline (car très étudiée et accessible à des traitements efficaces) et, même si elle reste rare, elle est maintenant plus fréquemment diagnostiquée et prise en charge.
Ces changements majeurs, qui se sont produits au cours des 20 (et surtout 10) dernières années, sont essentiellement liés à des progrès dans les domaines diagnostiques et thérapeutiques, qui ont conduit à un élargissement du cadre de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), et à la caractérisation des nombreuses causes d’hypertension pulmonaire (HTP). La terminologie qui s’est imposée distingue donc l’HTAP des HTP, avec une augmentation de sous-groupes au fur et à mesure d’une connaissance plus précise et détaillée des différents cadres nosologiques (la dernière classification de Dana Point de 2008 comporte maintenant 28 sous-groupes) (tableau I).
Les formes secondaires rénales d’hypertension représentent environ 5 % des HTA mais sont importantes à reconnaître en raison de leur gravité pronostique à la fois cardiovasculaire et rénale. Les principales causes d’HTA rénales sont les néphropathies vasculaires, en particulier les maladies rénovasculaires, les glomérulonéphrites (au premier plan la néphropathie diabétique et la maladie de Berger), la polykystose rénale et la néphropathie de reflux. La plupart de ces néphropathies peuvent être suspectées à partir d’anomalies biologiques (protéinurie, DFGe < 60 mL/min. 1,73 m2) mais, dans certains cas, il faut s’aider du contexte anamnestique. La microalbuminurie (excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j) doit être recherchée annuellement chez tous les sujets diabétiques et chez l’hypertendu à risque intermédiaire chez lesquels elle constitue un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire. Le dosage est, en revanche, inutile chez les individus normotendus, les sujets hypertendus à faible risque, ou au contraire chez les sujets hypertendus à risque élevé pour lesquels le haut risque est déjà caractérisé.
Dans ce nouveau monde basé sur le partage instantané des connaissances par le plus grand nombre, les nouveautés dans la prise en charge de l’HTA n’ont pas été sur le devant de la scène au cours de l’année 2010. Pourtant, si l’on compare nos pratiques médicales dans le domaine de l’HTA à celles d’il y a moins d’une décennie, force est de constater que des changements significatifs se sont produits.
Les signes d’une atteinte des organes cibles doivent être recherchés avec un soin particulier, car il s’agit d’un stade intermédiaire dans le continuum de la maladie cardiovasculaire, et d’un déterminant majeur du risque global. La recherche d’une microalbuminurie doit être considérée comme une procédure de routine chez tous les hypertendus, et chez les sujets porteurs d’un syndrome métabolique, même si leur pression artérielle est normale. L’échocardiographie et l’échographie vasculaire sont des procédures conseillées, particulièrement lorsqu’une atteinte des organes cibles n’est pas détectée par les examens de routine, notamment l’ECG, et chez les sujets âgés chez lesquels une hypertrophie cardiaque ou une atteinte vasculaire sont particulièrement fréquentes. De précieuses informations sur l’atteinte vasculaire peuvent être obtenues par la mesure de la rigidité artérielle à l’aide de la vitesse de l’onde de pouls.
Selon les recommandations, la cible est de 130/80 mmHg chez les patients insuffisants rénaux ou diabétiques. Les essais thérapeutiques soutiennent-ils tous cette vision ? Chez les patients diabétiques, certaines études sont en faveur d’un bénéfice cardiovasculaire et rénal lié à la baisse de PA (jusqu’à 80 mmHg pour la PA diastolique [HOT]) ; jusqu’à 139/77 mmHg pour la PAS (Micro-HOPE), 134/74 mmHg (ADVANCE). D’autres études ne montrent pas de bénéfice cardiovasculaire sur le critère de jugement principal (mais réduction significative de 47 % du risque d’AVC malgré une PAS très basse [119 mmHg, ACCORD] ou 0,22 g/g créatininurie (> environ 300 mg/j), mais pas en son absence. Que retenir ? La cible tensionnelle < 130/80 mmHg reste de mise chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux avec protéinurie, n’apporte peut être pas une protection cardiovasculaire ou rénale aussi importante qu’attendue mais reste de mise.
Le bénéfice du traitement antihypertenseur n’est plus à démontrer sur les événements cardio- et cérébrovasculaires, fatals ou non fatals. Se pose en revanche la question du contenu de ce traitement tant en termes de molécules ou de classes thérapeutiques que de nombre de principes actifs à utiliser : monothérapie ou association. Si la monothérapie peut être utilisée en première intention chez un très grand nombre de patients hypertendus, les associations semblent préférables chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, lorsque les chiffres tensionnels sont très élevés ou encore lorsque l’objectif tensionnel doit être atteint plus rapidement. L’utilisation d’associations fixes permet par ailleurs d’améliorer l’observance chez ces patients prenant souvent plusieurs traitements.
La prise en charge de l’hypertension artérielle peut nécessiter le recours à une nouvelle classe pharmacologique avec les inhibiteurs directs de la rénine ou à de nouvelles stratégies d’association. Le choix repose sur le profil patient, les données des essais cliniques, mais aussi la balance bénéfice-risque qui doit tenir compte de la tolérance et du type d’effets indésirables de certaines classes.
En 2010 comme en 1990, il est nécessaire de mesurer régulièrement la pression artérielle de toute personne qui consulte. Il est toujours utile et bénéfique de lui proposer des conseils hygiéno-diététiques pour maintenir spontanément une pression artérielle aussi basse que possible mais supérieure à 115/75 mmHg et de lui proposer un traitement pharmacologique si, malgré ces mesures, sa pression artérielle est en moyenne le plus souvent supérieure à 140/90 mmHg afin de l’abaisser en dessous de ces valeurs.
Plusieurs stratégies complémentaires à l’abaissement de la glycémie ont été promues afin de diminuer le risque cardiovasculaire associé au diabète. Peu se sont avérées bénéfiques. Cet article est consacré au report des données d’évaluation des fibrates, de la vitamine E, de l’aspirine en prévention primaire et de la baisse de la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg.
