À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Éditorial – Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée
L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP) demeure une épine irritative dans la chaussure du cardiologue : aucune thérapeutique n’a à ce jour pu démontrer une efficacité dans cette pathologie, il n’existe donc que des recommandations succinctes, ce qui peut apparaître comme rageant dans une discipline qui se noie sous des recommandations multiples et variées pour les autres maladies cardiovasculaires. A contrario, le médecin peut donc faire ce qu’il veut sans arrière-pensée.
Sur l’hydroxychloroquine dans les maladies dues au coronavirus
Actualité oblige – et quelle actualité ! – la série “30 ans de cardiologie” est transitoirement interrompue pour faire place à une mise au point sur la polémique médiatique récente concernant l’éventuelle efficacité de l’hydroxychloroquine dans les maladies dues à un coronavirus dénommé SARS-COV-2. Pour rappel, COVID-19 est le nom de la maladie due au virus et non celui du virus. Par simplification, le nom générique “coronavirus”, plus usuel et plus facile à prononcer, sera utilisé dans ce billet pour parler du SARS-COV-2.
Stents résorbables : un risque à court terme, un bénéfice à long terme ?
Une méta-analyse sur données individuelles de 4 essais thérapeutiques contrôlés comparant les suites d’angioplastie coronaire effectuée avec un stent résorbable (SR) de première génération par rapport à une angioplastie effectuée avec un stent actif (SA) de deuxième génération confirme que le risque relatif d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs est plus important avec le SR qu’avec le SA. Cependant, l’excès de risque apparaît essentiellement lors des trois premières années suivant l’angioplastie, sans excès (voire avec une tendance à la diminution sous SR par rapport au SA) les 4e et 5e années après implantation. L’avenir du SR semble donc s’inscrire dans la possibilité de résoudre les problèmes survenant les 3 premières années post-implantation.
Pièges et astuces pour analyser un article d’imagerie cardiovasculaire multimodale
L’imagerie cardiovasculaire multimodale connaît une période d’engouement sans précédent avec des développements techniques majeurs proposés par les constructeurs. Cet attrait pour l’imagerie multimodale est d’ailleurs bien présent auprès des jeunes internes de cardiologie. En effet, d’après un sondage récent réalisé par le Collège des cardiologues en formation (CCF) de la Société Française de Cardiologie, l’imagerie cardiovasculaire multimodale serait la première surspécialité (FST – option) choisie par les internes devant la rythmologie et la cardiologie interventionnelle…
Ainsi, les articles d’imagerie cardiovasculaire sont de plus en plus présents dans la littérature et lors des congrès nationaux et internationaux. Cependant, cet univers qui navigue entre la cardiologie et la radiologie présente ses propres codes et sa méthodologie spécifique, avec de véritables astuces à connaître pour faire la part des choses entre “véritable avancée diagnostique pour le patient” et “effet de style visuel”.
Nous vous proposons d’aborder ensemble les grands pièges à vérifier fréquemment dans les articles d’imagerie cardiovasculaire.
Fermeture du foramen ovale perméable et infarctus cérébral : actualités
La fermeture du foramen ovale perméable (FOP) par voie endovasculaire suivie d’un traitement antiplaquettaire au long cours réduit d’environ 60 %, par rapport à un traitement antithrombotique seul, le risque de récidive chez les patients âgés de 60 ans ou moins ayant un infarctus cérébral vraisemblablement attribuable à un FOP. Les patients ayant un FOP associé à un anévrysme du septum auriculaire (ASIA) et ceux ayant un FOP isolé avec shunt important semblent constituer un sous-groupe de patients bénéficiant le plus de la fermeture du FOP. Les anticoagulants oraux paraissent plus efficaces que les antiplaquettaires pour prévenir les récidives d’infarctus cérébral chez les patients ayant un infarctus cérébral attribuable à un FOP.
D’autres études sont nécessaires, notamment pour définir précisément les patients qui bénéficient le plus, peu ou pas du tout de la fermeture du FOP, évaluer le bénéfice de la fermeture chez les patients non inclus dans les essais thérapeutiques (notamment les patients âgés de plus de 60 ans ou ceux ayant une cause alternative d’infarctus cérébral), évaluer le pronostic à long terme des fibrillations atriales (FA) induites par la fermeture du FOP, préciser la durée optimale du traitement antiplaquettaire après fermeture et évaluer le rôle des anticoagulants oraux comparativement à la fermeture du FOP.
Maladie thromboembolique veineuse : prévention au long terme des récidives
La question de la durée du traitement anticoagulant dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) nécessite de prendre en considération le rapport bénéfice/risque du traitement, mettant en perspective la réduction du risque de récidive thromboembolique veineuse avec le risque hémorragique inhérent aux anticoagulants. La durée minimale de traitement anticoagulant pour une MTEV provoquée ou non (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde proximale symptomatique) ne peut être inférieure à 3 mois. L’identification des facteurs de risque de récidive majeurs ou mineurs et de leur caractère transitoire ou persistant a un impact déterminant sur le choix de la durée du traitement anticoagulant.
Chirurgie et indication opératoire dans les bicuspidies
La plastie aortique s’adresse aux patients porteurs d’une insuffisance aortique dystrophique à valves souples non rétractées bicuspides ou tricuspides, avec ou sans anévrysme conformément aux recommandations européennes ESC/EACTS 2017 avec prise en charge dans un centre expert. Elle se justifie car la mortalité à 15 ans d’une bioprothèse aortique est de 30 % et de 26 % pour une valve mécanique chez les patients de 45-54 ans, alors que celle des conservations valvulaires aortiques est de 10 % avec une meilleure qualité de vie et une espérance de vie similaire à celle de la population générale.
La plastie aortique des valves bicuspides donne de très bons résultats superposables à ceux des valves aortiques tricuspides, dont le taux de réopération est inférieur à 10 % à 15 ans. Lorsqu’une plastie n’est pas possible, l’intervention de Ross (autogreffe pulmonaire) se justifie jusqu’à 45 ans, car c’est le seul substitut valvulaire permettant d’avoir une espérance de vie similaire à celle de la population générale.
Bicuspidie aortique et grossesse
La bicuspidie aortique est la pathologie congénitale la plus fréquente chez les jeunes femmes en âge de procréer. Elle peut être responsable d’une sténose, d’une insuffisance ou s’accompagner d’une dilatation de la racine aortique. Comme la grossesse s’accompagne de modifications hémodynamiques importantes, il est important d’obtenir un bilan complet (valve et racine aortique) avant la grossesse. Néanmoins, dans la plupart des cas, quand la patiente est asymptomatique et en l’absence de dysfonction ventriculaire ou de dilatation de la racine aortique, une grossesse “quasi normale” est possible.
Bicuspidie aortique et pratique sportive
La découverte d’une bicuspidie aortique chez un sportif, dont la prévalence est la même que dans la population générale, va imposer un bilan spécifique et un suivi régulier du fait de la pratique sportive. La pratique sportive intense, y compris en compétition, n’aggrave à priori pas l’évolution de la valvulopathie. Ainsi, actuellement, une bicuspidie aortique non compliquée, sans altération significative de la fonction valvulaire ni dilatation aortique, ne contre-indique aucune pratique sportive en compétition, y compris à visée professionnelle. En cas de complication, c’est le degré de celle-ci et le type de sport souhaité qui dicteront l’attitude à proposer vis-à-vis de la pratique sportive.
Classification et diagnostic des bicuspidies aortiques
La bicuspidie aortique est fréquente et doit être évoquée devant un souffle de sténose ou de régurgitation aortique chez un sujet jeune, une dissection aortique ou une dilatation de l’aorte ascendante. Le diagnostic est le plus souvent porté en échocardiographie, mais la place de l’imagerie de coupe est croissante. La forme de l’ouverture aortique en systole, le nombre de commissures, la présence d’un raphé et son degré de calcification ainsi que la présence d’une dysfonction valvulaire doivent être étudiés avec précaution. La classification de Sievers, basée sur le nombre et la position du ou des raphés, permet de donner une description complète de la valve et de faciliter le dialogue avec le chirurgien. Une dilatation de l’aorte ascendante, une coarctation ou un syndrome de Turner associés doivent être recherchés.