À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Quoi de neuf en hypertension artérielle ?
L’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente en France et un motif de consultation très fréquent pour le cardiologue. Avec l’augmentation du nombre des hypertendus et la diminution du nombre de médecins pouvant les prendre en charge, le parcours de soins de l’hypertendu est en train de se modifier avec désormais la nécessité de diminuer le nombre de consultations au cours du suivi annuel. En parallèle, la popularisation des tensiomètres automatiques a été rendue possible par la simplicité de leur utilisation, sans l’aide d’un professionnel de santé, et par la diffusion de recommandations pour la réalisation de l’automesure.
Quoi de neuf dans la prévention cardiovasculaire ?
Durant le congrès de l’American College of Cardiology en mars, Nissen a présenté une analyse secondaire de l’essai STRENGTH [1].
L’analyse primaire avait été présentée au congrès de l’American Heart Association en novembre 2020 [2]. L’essai STRENGTH est un essai thérapeutique randomisé en double aveugle contre placebo chez 13 078 individus à risque cardiovasculaire (RCV) élevé ou en prévention cardiovasculaire (CV) secondaire, prenant une statine et ayant une triglycéridémie entre 1,8 et 5 g/L et une cholestérolémie des HDL < 0,42 g/L chez les hommes, < 0,47 g/L chez les femmes. Les individus prenaient soit une association d’acides gras oméga-3 EPA (eicosapentaénoïque)-DHA (docosahexaénoïque), 4 g/j, soit un placebo (de l’huile de maïs). Le critère de jugement primaire regroupait les décès de cause CV, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les revascularisations coronaires et les hospitalisations pour angor instable. L’essai a été arrêté avant son terme, après une durée médiane de suivi de 42 mois, du fait de l’absence d’effet.
Quoi de neuf en rythmologie ?
L’année 2020-2021 a de nouveau été pauvre en réunions et échanges présentiels mais l’urgence sanitaire a évolué vers une phase plus chronique. Les autres sujets ont pu ainsi retrouver leur richesse habituelle en termes de publications. Comme chaque année, ce “Quoi de neuf ? ” est une sélection forcément incomplète et personnelle des articles qui semblent importants à discuter dans les domaines de la fibrillation atriale, des syncopes et arythmies ventriculaires, de la stimulation et défibrillation, sans oublier l’actualité rythmologique autour de la COVID et la vague de l’intelligence artificielle.
Quoi de neuf dans le SCA et en cardiologie interventionnelle ?
Après un bouleversement de nos activités imposé par la pandémie, l’année 2021 signe le retour à une activité clinique et de recherche en cardiologie presque normale.
Voici une sélection forcément subjective des nouveautés concernant le syndrome coronaire aigu et la cardiologie interventionnelle communiquées en 2021 : réduction de durée et modifications des associations antithrombotiques chez le coronarien stenté, importance du caractère complet de la revascularisation, bilan mitigé pour la FFR, confirmations et perspectives d’avenir dans la prise en charge des arrêts cardiaques préhospitaliers, nouvel outil pour fragmenter les calcifications coronaires et quelques données sur le post-infarctus.
Bonne lecture !
Quoi de neuf en insuffisance cardiaque ?
Pour l’insuffisance cardiaque (IC), 2021 restera l’année des recommandations, aboutissement des progrès réalisés ces 5 dernières années, les sociétés américaines [1], canadiennes [2] et européennes [3] ayant successivement présenté leurs conclusions convergentes, faisant entrer la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) dans le quatuor du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr). Mais, à peine publiées, ces recommandations, qui constataient une nouvelle fois l’absence de traitement efficace de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp), ont été dépassées par la rapidité des progrès thérapeutiques, les résultats de l’essai EMPEROR-Preserved [4] ayant retrouvé pour la première fois un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d’une molécule dans cette forme d’insuffisance cardiaque, l’empagliflozine, un iSGLT2, faisant de cette classe thérapeutique un traitement de base de toutes les IC.
Rôle de l’inflammation dans l’athérosclérose
L’athérosclérose est initiée par l’accumulation sous-endothéliale de lipoprotéines de faible densité (LDL) qui transportent le cholestérol dans le sang. Les LDL, perçues comme des agresseurs par le système immunitaire, déclenchent une réaction de défense de type inflammatoire au niveau de la plaque d’athérome dans laquelle interviennent, entre autres, les monocytes/macrophages et les lymphocytes.
Jusqu’à récemment, aucune preuve directe n’avait montré qu’agir sélectivement sur l’inflammation pouvait réduire le risque cardiovasculaire. Mais les résultats positifs de trois études d’intervention récentes, CANTOS, COLCOT et LoDoCo2, qui ciblent l’IL1β et l’inflammasome chez les patients athéromateux, ont permis d’établir pour la première fois l’efficacité clinique d’un traitement anti-inflammatoire dans l’athérosclérose et apportent la preuve de concept chez l’homme que l’athérosclérose est bien une maladie inflammatoire chronique.
Sport et fibrillation atriale
Les liens entre fibrillation atriale (FA) et sport sont complexes mais les connaissances physiopathologiques actuelles permettent de mieux cerner cette entité particulière. On s’accorde actuellement à ne parler de FA du sportif que chez des sujets jeunes de moins de 60 ans, sans autre cause de FA. Dans ce cas, la pratique du sport reste possible, y compris en compétition, dès lors que le sportif est en rythme sinusal.
Le traitement reste compliqué car les sportifs supportent rarement les antiarythmiques du fait de l’effet chronotrope négatif. L’isolation des veines pulmonaires est donc la seule technique en cas de FA paroxystique gênante.
Comment évaluer la fonction systolique et diastolique du ventricule droit ?
L’analyse du ventricule droit (VD) en échocardiographie est difficile en raison de sa morphologie particulière en “croissant” qui s’enroule autour du ventricule gauche (VG). Il constitue l’essentiel de la partie antérieure du cœur. Aucune coupe échocardiographique ne permet de le visualiser en totalité et son étude complète nécessite de multiplier les incidences. Il est composé de la chambre de remplissage ou d’admission du VD et de la chambre d’éjection, ou zone infundibulaire, se terminant par les valves pulmonaires.
Les dimensions du VD varient beaucoup avec la respiration et la position du patient. Les surfaces
endocardiques sont irrégulières et trabéculées, rendant plus difficiles la détermination de leurs contours et l’appréciation de la fonction systolique ventriculaire droite.
L’hypertension artérielle est-elle encore ce qu’elle était ? – Seconde partie
Ce billet fait suite à celui paru dans le précédent numéro de Réalités Cardiologiques, et les deux ont pour objectif de présenter, dans leur contexte historique, les apports de plusieurs études parues en 2021 qui devraient contribuer à modifier les concepts relatifs à la prise en charge des chiffres tensionnels et des pratiques qui en découlent.
Quels seuils proposer aujourd’hui pour la définition et la prise en charge de l’HTA ?
Depuis 50 ans, les recommandations internationales se sont multipliées, s’accompagnant le plus souvent d’une baisse du seuil définissant l’hypertension artérielle (HTA) et du niveau tensionnel à atteindre. En effet, si depuis bientôt 20 ans l’HTA est définie par une pression artérielle (PA) supérieure à 140/90 mmHg (sauf dans les dernières recommandations américaines de 2017 : PA ≥ 130/80 mmHg), l’objectif tensionnel s’est précisé pour atteindre en cas de bonne tolérance une PA inférieure à 130/80 mmHg mais supérieure à 120/70 mmHg (seuil inférieur non mentionné pour les recommandations américaines) et une PA située entre 130 et 139/80 mmHg pour les patients de plus de 65 ans. Ces seuils diffèrent aussi suivant la population étudiée.
Les techniques de mesure de la PA en dehors du cabinet sont désormais mises en avant mais nécessitent d’utiliser des seuils adaptés à chaque technique. Malheureusement, moins d’un hypertendu sur deux a une PA inférieure à 140/90 mmHg sans aucune amélioration en France, et ce depuis plus de 10 ans.