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Selon l’OMS, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité dans le monde. Analyse critique des résultats de l’étude

Le 9  décembre 2020, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publiait un communiqué rendant compte des 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019. Cette information en comportait en fait deux : l’une relative à son émetteur, m’ayant conduit le mois dernier à proposer un billet relatif à la place et au rôle de l’OMS, l’autre relative à l’information émise, c’est-à-dire les 10 premières causes de mortalité dans le monde en 2019 et qui fait l’objet de ce billet.

Insuffisance cardiaque
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L’oedème pulmonaire cardiogénique est une cause très fréquente de détresse respiratoire aiguë. Sa prise en charge usuelle repose essentiellement sur l’oxygénation et la diminution des pressions de remplissage ventriculaire par le biais des dérivés nitrés et des diurétiques. Les objectifs généraux de la ventilation non invasive au cours de l’oedème pulmonaire cardiogénique sont d’améliorer rapidement les symptômes de détresse respiratoire aiguë (dyspnée et tachypnée) et de limiter la nécessité de recours à une assistance ventilatoire invasive. La ventilation spontanée en pression positive continue, ou CPAP, est certainement le mode ventilatoire le plus utilisé au quotidien dans cette indication. La recommandation qui pourrait être formulée aujourd’hui serait de toujours vérifier qu’un traitement médical optimal est administré au patient lorsqu’une ventilation non invasive est initiée, puis de mettre en route celle-ci de façon précoce en cas de signes de détresse respiratoire persistants.

Rythmologie
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L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.

Autres
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L’insuffisance rénale chronique (IRC) est par elle-même un facteur majeur d’atteinte cardiovasculaire (CV). La mortalité par accidents athérothrombotiques et insuffisance cardiaque est considérablement plus élevée chez les patients atteints d’IRC que chez les patients de même âge dans la population générale [1]. Ce risque est tel que les insuffisants rénaux ont 5 à 20 fois plus de risques de décéder d’un accident CV que d’évoluer jusqu’au stade d’IRC terminale et d’être candidats à la dialyse de suppléance [2]. Le risque se manifeste dès que le débit de filtration glomérulaire (DFG), estimé par la formule de Cockcroft-Gault ou, mieux, par la formule dérivée de l’étude MDRD [3] est inférieur à 60 mL/min/1,73 m2 et il se majore fortement lorsqu’il s’abaisse au-dessous de 45 mL/min/1,73 m2 [2].

Insuffisance coronaire
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La mise en oeuvre du traitement préventif des maladies cardiovasculaires repose sur l’identification précoce des sujets qui sont les plus à mêmes de faire un accident cardiovasculaire. Ce risque est directement déterminé par la présence de facteurs de risque. En pratique, le “risque cardiovasculaire global” est une notion qui intègre l’ensemble des informations qui permettent d’estimer la probabilité de développer une maladie cardiovasculaire dans un temps donné (généralement 10 ans).

Vasculaire
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente et grave. Elle limite les capacités fonctionnelles des patients et expose à terme au risque d’amputation. Mais ce risque reste très limité puisqu’il ne concernerait à 5 ans que 2 % des patients souffrant d’une claudication intermittente. En revanche, l’AOMI expose à un excès de mortalité et à une morbidité cardiovasculaire et cérébro-vasculaire très importante avec un taux de mortalité à 5 ans de 30 % dans la population claudicante. Les recommandations de l’HAS de 2006 ont rappelé que le dépistage de l’AOMI est fondé sur la clinique et la mesure systématique de l’index de pression systolique (IPS). Un IPS inférieur à 0,90 affirme l’AOMI et témoigne, chez le patient asymptomatique, d’un risque d’accident cardiovasculaire proche de celui du claudicant de même IPS. Une fois le diagnostic d’AOMI affirmé, l’écho-Doppler permet de définir le profil lésionnel. L’artéritique étant un polyvasculaire, l’ECG de repos et l’écho-Doppler cervical sont systématiques. Le traitement médicamenteux du risque cardiovasculaire concerne les artéritiques symptomatiques mais aussi asymptomatiques dépistés par la mesure de l’IPS. Il associe un antiplaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion. La prise en charge des facteurs de risque est essentielle. En cas de claudication intermittente, une rééducation vasculaire supervisée est indiquée. En cas d’ischémie critique, une concertation multidisciplinaire est nécessaire à la recherche d’une solution de revascularisation qui s’impose compte tenu du risque majeur d’amputation.

Insuffisance coronaire
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents: un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Il a donc paru utile de proposer une brève revue de la littérature sur le bénéfice démontré de chacun des composants de cette association dans la prévention primaire des événements cardiovasculaires. Ce premier article est consacré à l’amlodipine, un second concernera l’atorvastatine.

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Recommandations ESC
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Le texte de l’HAS (actualisation des recommandations professionnelles dans le traitement médicamenteux du diabète de type 2, novembre 2006) est axé sur le traitement du diabète avéré, le texte est remarquablement clair, simple et synthétique ; celui de l’ESC (diabète, prédiabète et maladies cardiovasculaires, janvier 2007), établi en association avec l’Association Européenne d’Etude du Diabète, porte plus particulièrement sur le diagnostic du diabète et des troubles du métabolisme glucidique en général et sur le risque lié au diabète et aux états prédiabétiques en insistant sur la valeur diagnostique et pronostique essentielle de la glycémie 2 heures après charge orale en sucre.

Diabète et Métabolisme
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Cette question est fréquemment posée et, s’il y a un consensus pour dire qu’il est utile de donner un antiagrégant plaquettaire si un événement cardiovasculaire (CV) est survenu, l’administration d’un tel médicament en prévention primaire reste très controversée, y compris chez les patients diabétiques de type 2 [1, 2]. Nous allons donc essentiellement discuter de l’indication d’un antiagrégant chez des patients encore asymptomatiques.