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Revues générales
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Alors que la physiopathologie prothrombogène de l’athérosclérose suggérait un net bénéfice des associations antithrombotiques chez le sujet artériopathe, les données des différentes études menées jusqu’à présent ont formellement souligné le risque hémorragique accru des antivitamines K (AVK) au long cours dans cette indication.
La découverte des anticoagulants oraux directs (AOD) a représenté une avancée majeure dans le domaine des antithrombotiques. Au moins aussi efficaces que les AVK et responsables de moins d’hémorragies majeures, les AOD sont aujourd’hui le traitement de première intention dans la maladie thromboembolique veineuse et la fibrillation auriculaire non valvulaire.
Les résultats de l’étude COMPASS donnent un nouvel élan à la prévention secondaire des sujets artériopathes et ouvrent de nouvelles voies d’amélioration de leur pronostic général et local.

Revues générales
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Diverses mesures de simplification et de rationalisation ont défini les règles générales d’établissement du certificat médical et ont précisé les devoirs du médecin et les droits du patient. La responsabilité du médecin peut être engagée sur le plan ordinal pour manquement aux règles déontologiques, devoir d’information, secret médical, probité… Le Code civil et le Code pénal encadrent et complètent le Code de déontologie.
La rigueur de l’examen clinique, toujours préalable au certificat, la justesse de l’évaluation des conséquences sociales et médico-légales qui en découlent font partie des règles générales que le médecin doit connaître au même titre que celles, plus complexes, des circonstances particulières motivant le certificat (activités sportives, assurances, coups et blessures)…
Le certificat ne se justifie que s’il a une raison médicale, il n’est obligatoire que si un texte législatif ou règlementaire l’impose.

Revues générales
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L’incidence des syndromes coronariens aigus (SCA) du sujet jeune, également appelés SCA prématurés, c’est-à-dire diagnostiqués chez des sujets de moins de 45 ans, est en augmentation depuis 10 ans en partie grâce à l’utilisation de l’imagerie endocoronaire comme la tomographie par cohérence optique (OCT) chez les patients avec un profil coronaire angiographique normal.
L’OCT permet de confirmer ce diagnostic difficile et d’en préciser le mécanisme étiologique. Elle permet également d’optimiser la stratégie thérapeutique en précisant les caractéristiques morphologiques de la lésion coronaire à traiter par angioplastie mais aussi en dépistant les défauts d’implantation des endoprothèses coronaires, qu’elles soient métalliques ou biorésorbables.

Dossier : Les hypertensions de la grossesse
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Dans le contexte des désordres hypertensifs de la grossesse, la période du post-partum doit être extrêmement surveillée. En effet, plusieurs spécificités, propres à cette période, doivent tenir compte des chiffres de la pression artérielle. Ainsi, la présence ou non d’un allaitement rendra l’utilisation de certains traitements antihypertenseurs très prudente.
Par ailleurs, la prise en charge contraceptive doit être adaptée et dépendra de la stabilisation ou non de la pression artérielle en post-partum immédiat et plus tardif. Les contraceptions mécaniques et/ou
progestatives seront les plus couramment utilisées. Enfin, cette période permet d’insister sur le nécessaire suivi à long terme de ces femmes sur le plan cardiovasculaire.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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L’endocardite infectieuse (EI) est une complication gravissime chez les patients porteurs de prothèse valvulaire. Il est important d’en faire un diagnostic précoce. Outre les éléments cliniques habituels, celui-ci passe par l’identification du micro-organisme responsable, qui est un staphylocoque dans environ 30-40 % des cas.
L’autre élément diagnostique est la mise en évidence de lésions infectieuses sur la prothèse. Ainsi, l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne visualisent les lésions classiques (végétation, abcès, désinsertion de prothèse). Les nouvelles techniques d’imagerie telles que le scanner cardiaque et le PET scanner apportent des arguments supplémentaires en faveur du diagnostic.
La prise en charge de ces patients au pronostic sombre implique une discussion multidisciplinaire (“endocarditis team”) dans un centre disposant d’une CEC (circulation extracorporelle) car environ 45 % des patients nécessiteront un traitement chirurgical, dont l’indication est toujours difficile à porter.

Dossier : Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques
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Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.

Dossier : FA silencieuse
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Le principal avantage de l’ablation de la fibrillation atriale (FA) résidant dans la réduction des symptômes, l’utilité d’un monitoring ECG des patients asymptomatiques après ablation peut être débattue. Après ablation, l’incidence des épisodes de FA asymptomatique varie entre 0 et 20 %. Plus les durées de monitoring ECG sont longues, plus les taux de dépistage de FA sont élevés. Les moniteurs implantables sous-cutanés permettent donc d’identifier les épisodes moins fréquents de FA.
Les patients vus dans le cadre d’essais cliniques ou chez lesquels l’anticoagulant pourrait être arrêté doivent ainsi avoir une surveillance rapprochée pour dépister la FA silencieuse. Cependant, la détection ou non de FA silencieuse ne doit pas déterminer une approche différente pour la stratégie antiarythmique ni pour l’anticoagulation qui reste, pour le moment, basée sur le score CHA2DS2-VASc. La détection des arythmies atriales silencieuses permet cependant de mieux appréhender le risque de récidives à long terme et les éventuels moyens à mettre en œuvre compte tenu des mécanismes électrophysiologiques qui en sont potentiellement responsables.

Revues générales
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Le “sportif du dimanche”, sédentaire ou entraîné, est exposé lors d’efforts au risque de mort subite, rare mais dramatique avant 35 ans et révélant une pathologie cardiaque méconnue, plus fréquente après 40 ans et très souvent d’origine coronaire.
C’est l’interrogatoire minutieux qui évalue les risques cardiovasculaires, les antécédents familiaux, un symptôme évocateur, mais aussi l’intensité et la pratique du sport ainsi que le profil psychologique. L’ECG, non optionnel, détecte la plupart des cardiopathies létales.
Chez le senior, on évalue les risques d’aggravation d’une coronaropathie, d’une myocardiopathie ou d’un trouble du rythme.
Dans tous les cas, le rôle du cardiologue doit se partager entre les conseils pour pratiquer un sport, toujours bénéfique pour la santé, et les indications fermes concernant les limites à ne pas dépasser.
Le certificat de non-contre-indication engage le praticien qui doit peser le risque et ne déclencher les examens complémentaires qu’à bon escient.

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