Revues générales

Hypertension artérielle
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Malgré de considérables progrès dans la prise en charge de l’HTA, près de 50 % des sujets hypertendus ne sont pas contrôlés. Les facteurs comportementaux liés au patient (inobservance thérapeutique) et au médecin (inertie clinique) jouent un rôle essentiel dans ce phénomène.
L’observance thérapeutique se définit comme la bonne concordance entre les prescriptions du médecin et le comportement du patient. Sa fréquence est évaluée entre 63 et 91 % au cours de l’HTA.
L’inertie clinique correspond à l’absence d’intensification du traitement anti-hypertenseur par le médecin malgré l’absence de contrôle tensionnel. Elle concernerait plus de 80 % des consultations.
Il est probable que ces deux comportements ne soient pas indépendants mais influencés par la relation médecin/malade. Les principaux déterminants de l’inobservance et de l’inertie sont détaillés ici, et quelques moyens de lutte sont proposés. En raison de leurs conséquences sévères sur la morbi-mortalité des sujets hypertendus, leur recherche par le médecin doit devenir systématique lors de chaque consultation.

Insuffisance cardiaque
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Les peptides natriurétiques de type B, marqueurs biologiques facilement accessibles en pratique de ville, possèdent quatre missions au cours de l’insuffisance cardiaque :
– améliorer le diagnostic et, si leur utilisation est intégrée à l’algorithme décisionnel devant une dyspnée aiguë, ils peuvent également être utiles au diagnostic d’insuffisance cardiaque chronique ;
– fixer le pronostic et chez les patients ambulatoires, avec la mesure de la consommation en oxygène, ils représentent un marqueur puissant de prédiction du risque d’événements cardiovasculaires ;
– participer au suivi et tout patient insuffisant cardiaque devrait avoir un dosage de BNP de référence, son suivi permettant d’identifier les patients à risque nécessitant de réviser la stratégie thérapeutique ;
– aider à une optimisation du traitement, en incitant à modifier les doses des médicaments à visée neurohormonale si elles ne sont pas aux posologies cibles recommandées et en participant à l’ajustement des doses de diurétiques.
Ainsi, à condition d’être confrontés à la clinique et de garder à l’esprit leurs limites, ils constituent un guide utile dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques.

Metabolisme
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La goutte bénéficie, depuis plusieurs années, d’avancées tant sur le plan de la recherche que sur le plan thérapeutique.
Les traitements de fond possibles ont des cibles thérapeutiques variées : inhibition de la synthèse d’acide urique, augmentation de l’excrétion urinaire d’acide urique, conversion de l’acide urique en allantoïne. Ces traitements ont montré leur efficacité, mais présentent aussi des effets indésirables qui nécessitent une surveillance.
La stratégie thérapeutique des patients goutteux reste un challenge pour tout rhumatologue. En effet, les patients ont souvent des comorbidités associées, comme l’insuffisance rénale et les pathologies cardiovasculaires, de même les problèmes d’inobservance sont toujours d’actualité.

Vasculaire
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La rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sévère est un stade important de la classification de la rétinopathie diabétique, celui où l’initiation d’un traitement doit se discuter. Les recommandations pour débuter la photocoagulation panrétinienne (PPR) à ce stade font consensus bien que les résultats de grandes études américaines comme l’Early treatment of diabetic retinopathy study (ETDRS) n’aient pas clairement différencié ce stade du stade proliférant minime pour définir le moment opportun du début de la PPR. Ce consensus repose sur la nécessité de traiter les patients qui risquent une baisse de leur acuité visuelle sans toutefois réaliser de manière excessive une PPR à des patients dont l’acuité n’est pas menacée à moyen terme. Si les critères de mise en route de la PPR font partie des recommandations nationales et internationales, les modalités de sa réalisation ne sont pas clairement définies.

Lipidologie
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Les données scientifiques substantielles accumulées depuis une quinzaine d’années sur les relations entre les acides gras et la santé ont permis de définir, dans le cadre d’une expertise collective récente, le socle scientifique pour la révision des apports nutritionnels conseillés. La détermination des apports nutritionnels conseillés pour les acides gras a pris en compte les besoins nutritionnels, évalués en tenant compte à la fois des données relatives à la physiologie et à la prévention primaire des maladies.

Diabète et Métabolisme
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L’obésité, et notamment un excès de graisse viscérale, sont fortement impliqués dans l’apparition d’une insulinorésistance. Cela explique que 80 % des diabétiques soient en surpoids. La surcharge pondérale est un facteur déclenchant et aggravant du diabète de type 2. Limiter la prise de poids est donc au cœur de la décision thérapeutique lors de la mise en route d’un traitement hypoglycémiant.
Des études contrôlées menées de façon randomisée et en double aveugle avec la metformine chez des sujets obèses diabétiques retrouvent que cette molécule n’entraîne pas de perte de poids significative. Les études menées chez l’enfant et l’adolescent retrouvent des pertes de poids modérées mais significatives, mais elles portent sur de petites cohortes, ce qui empêche toute conclusion hâtive et définitive.
La metformine a donc un effet nul ou minime sur la perte de poids, ce qui est un point positif au sein de l’arsenal thérapeutique disponible pour les patients diabétiques de type 2, puisque la plupart des antidiabétiques entraînent une prise de poids (sulfamides hypoglycémiants, glitazones et insuline). L’effet pondéral modeste ou neutre de la metformine ne justifie pas, à lui seul, sa prescription chez les sujets diabétiques. C’est aussi son efficacité hypoglycémiante, sa capacité à réduire les complications micro- et macro-angiopathiques associées au diabète, sa bonne tolérance, son innocuité prouvée depuis plusieurs décennies qui en font la molécule de première intention dans cette pathologie.

Grossesse
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HTA gravidique, prééclampsie et éclampsie
L’hypertension artérielle (HTA) gravidique se définit par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg à partir de 20 semaines d’aménorrhée. Sa fréquence au cours des grossesses est estimée entre 6 et 15 % selon les études [1-2].

Médecine Interne
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Des apports calciques adéquats au quotidien associés à un statut en vitamine D non déficient sont une des conditions incontournables pour une bonne santé osseuse et, nous le savons maintenant, une marche de bonne qualité en ce qui concerne la vitamine D. En pratique quotidienne, que l’on soit en situation fracturaire à basse énergie ou en prévention de fractures incidentes, il est donc incontournable d’évaluer le statut en calcium au quotidien afin d’y apporter d’éventuelles corrections selon les recommandations des autorités de santé [1] (tableau I).

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