Une table ronde animée par le professeur Alain Bron, à laquelle ont participé les docteurs Bastelica, Berkani, Beynat, Bluwol, Boussion, Bruneau, Conan, Dale, Garnier, Gold, Lafontaine, Laplace, Letessier, Mathieu, Thomas, Ubaud, Vigne et le professeur Villain, a été organisée par les laboratoires Théa sur le thème de l’évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement anti-glaucomateux.
Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde, sa prévalence est de l’ordre de 1,1 à 3 % de la population de plus de 40 ans et, dans la plupart des études, environ la moitié des patients atteints ne sont pas diagnostiqués.
Ce déficit dans le diagnostic est lié au caractère longtemps asymptomatique du glaucome. Son dépistage apparaît donc indispensable, afin de prévenir une progression vers une altération des performances visuelles du patient et de sa qualité de vie, grâce à l’utilisation de traitements hypotonisants qui ont montré leur efficacité dans l’apparition ou le développement de la maladie.
À ce jour, il n’existe pas de recommandations pour le dépistage du glaucome dans la population générale, car il n’existe pas de test unique présentant une sensibilité et une spécificité suffisantes, le dépistage devant probablement associer plusieurs tests évaluant la structure du nerf optique et la fonction visuelle. L’ophtalmologiste, en réalisant un examen ophtalmologique complet et un suivi régulier, joue donc un rôle central dans le dépistage opportuniste du glaucome chez les patients les plus à risque de développer la maladie.
Le blocage pupillaire relatif – proximité entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’iris entraînant une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse puis un gradient de pression repoussant la racine de l’iris vers le trabéculum – a longtemps été considéré comme la résultante de caractéristiques anatomiques telles qu’une faible longueur axiale, une faible profondeur de chambre antérieure, une épaisseur importante du cristallin, etc.
De nombreuses études récentes ont démontré que des anomalies de l’uvée antérieure (variations du volume de l’iris lors de la dilatation pupillaire) et postérieure (épaisseur et volume de la choroïde) participent également à la genèse d’une fermeture de l’angle iridocornéen et peuvent expliquer qu’une faible proportion d’yeux présentant des prédispositions biométriques développent une fermeture de l’angle, alors que la majorité n’en développent pas.
D’un point de vue thérapeutique, il a longtemps été considéré que l’iridotomie laser, qui permet d’égaliser les pressions de part et d’autre de l’iris, était le traitement de première intention de cette forme de glaucome, quel que soit son mode de présentation, aigu ou chronique. Plusieurs études récentes montrent que l’exérèse du cristallin serait une méthode permettant d’obtenir une réduction pressionnelle plus importante et une meilleure acuité visuelle, avec un risque de complications plus faible qu’après une iridotomie.
Le domaine du glaucome profite largement des avancées permanentes des différentes sciences biotechnologiques, et cette année 2012 a ainsi été riche d’assez nombreuses nouveautés.
Les connaissances et pratiques cliniques dans le domaine du glaucome n’ont pas profondément changé ces dernières années, mais évoluent néanmoins progressivement.
Sur le plan de la physiopathologie, les liens entre l’élévation de la pression intraoculaire et l’accroissement du risque d’apparition ou d’aggravation d’un glaucome sont clairement démontrés depuis plusieurs années maintenant. A contrario, les mécanismes anatomiques, cellulaires et moléculaires de l’élévation de la pression intraoculaire et de la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes restent largement incompris. Ces dernières années, d’assez nombreux travaux se sont intéressés aux rôles potentiels des altérations des propriétés biomécaniques des tissus conjonctifs de l’œil dans la survenue de la neuropathie glaucomateuse.
Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi.
La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.
