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Repères pratiques
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Le lupus est une des maladies auto-immunes parmi les plus fréquemment rencontrées. Il touche 40 à 200 patients pour 100 000 personnes, avec une très nette prédominance féminine puisque le sex ratio est de 9 femmes pour 1 homme et une prévalence accrue au sein de la population noire. La physiopathologie n’est pas complètement élucidée, mais il semblerait qu’un défaut d’apoptose des lymphocytes B conduise à l’émergence de clones autoréactifs inducteurs d’anticorps antinucléaires à l’origine de lésions tissulaires.

Vasculaire
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L’effet délétère principal de la contraception orale estroprogestative (EP) en termes de fréquence est le risque de thrombose veineuse. On comprend aisément qu’il faut donc revoir le mode contraceptif après une phlébite profonde, car une pilule EP ne manquerait pas d’augmenter les risques de récidive et d’impliquer de possibles conséquences médico-légales.

Revues générales
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La tarification à l’activité T2A est le mode actuel de financement des établissements MCO publics et privés. Elle repose en grande partie sur la codification de l’activité médicale représentée par les actes réalisés par les praticiens et les séjours des patients.
Le PMSI par les actes CCAM et les catégories majeures de diagnostics déterminent par des algorithmes de groupage la production de GHM. Ces groupes Homogènes de Malades sont ensuite valorisés en données tarifaires et deviennent des GHS Groupes Homogènes de Séjour.
La version de groupage V11 remplace depuis le 1er mars 2009 la V10. Ce nouvel outil de codage des GHS est plus complet et prend en charge les pathologies complexes et les comorbidités associées. La durée de séjour est délimitée par des Bornes Basses et Hautes qui sont définies pour chaque GHM. Ces bornes ont un rôle majeur dans le tarif du GHS.
Il faut bien connaître cette nouvelle version V11 pour valoriser à leur tarif adéquat l’ensemble des GHS que nous produisons. Nous sommes dans une logique médico-économique qui implique tous les acteurs de l’hôpital.

Rhumatologie
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Le lupus érythémateux systémique est une affection inflammatoire auto-immune dominée par une production élevée d’auto-anticorps dont les plus caractéristiques sont dirigés contre l’ADN double brin ou natif. Mais nombreuses sont les cibles des auto-anticorps produits dont certains sont pathogènes, activant la cascade du complément après s’être fixés sur une membrane cellulaire ou une protéine circulante ; d’autres forment des complexes immuns susceptibles de se déposer dans les tissus comme les glomérules rénaux.

Passerelles
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Terrain :
> Peut se voir entre 15 et 99 ans, un peu plus chez les hommes que les femmes.
> Souvent sans aucun “facteur de risque” (qui sont classiquement l’HTA et le glaucome).
Diagnostic positif :
> Baisse d’acuité visuelle indolore, parfois brutale, le plus souvent le matin au réveil. Une BAV brutale n’élimine pas le diagnostic.
> Unilatérale; une “OVCR bilatérale d’emblée” est le plus souvent une erreur de diagnostic, cf. infra.
> Le segment antérieur est sans particularité. Attention à rechercher avant toute dilatation pupillaire une vasodilatation de l’iris (intérêt en particulier d’examiner soigneusement la collerette irienne), voire une rubéose irienne débutante. Au moindre doute, faire une gonioscopie. Il ne faut cependant pas confondre les néovaisseaux iriens avec le cercle artériel de l’iris, qui peut être très saillant chez certains sujets.

Imagerie
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Le scanner cardiaque et la coronarographie diagnostique, examen de référence, sont les deux options actuelles du cardiologue qui souhaite obtenir une imagerie morphologique de l’arbre coronaire.
Ces deux modalités sont irradiantes, et pourraient induire un risque carcinologique qu’il est souvent difficile d’estimer.
Les données récentes de la littérature montrent que le scanner multibarrette synchronisé dans sa version “état de l’art” à 64 détecteurs reste en moyenne plus irradiant que la coronarographie conventionnelle (diagnostique sans angiographie VG). Néanmoins, les progrès récents des équipements scanner ont été considérables et tous les constructeurs proposent aujourd’hui des machines et des examens beaucoup moins irradiants. Dans le même temps, les opérateurs ont appris à réduire significativement les doses délivrées aux patients.
Cet article tente de résumer cette problématique, en donnant au clinicien intéressé quelques outils de décryptage à propos des doses délivrées aux patients lors de ses différents tests.

Rythmologie
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La fibrillation auriculaire (FA) est un trouble du rythme complexe et très fréquemment rencontré en cardiologie. L’incidence est de 1 % par an dans la population générale et peut atteindre 10 % au-delà de 80 ans. Du fait du vieillissement de la population, cette prévalence est aujourd’hui en augmentation.

Rythmologie
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Devant une FA rapide sous traitement, deux options sont proposées : l’implantation d’un stimulateur avec amputation du NAV ou l’ablation de la FA. Si la première solution est simple techniquement avec un fort taux de succès, elle semble impliquée dans le développement de dysfonctions VG pour lesquelles certains auteurs proposent d’emblée une resynchronisation.
En revanche, l’ablation de la FA centrée autour des veines pulmonaires apparaît comme curative, évite la stimulodépendance et semble donner de bons résultats dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de succès est, par contre, plus faible.
Des résultats préliminaires semblent privilégier cette solution thérapeutique ; néanmoins, certains paramètres cliniques et paracliniques doivent être recherchés avant toute décision thérapeutique.

Rythmologie
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Insuffisance cardiaque et FA sont très fréquemment associées et posent un problème de Santé publique important. La FA devrait toucher environ 6 millions d’Européens en 2050. L’association des deux pathologies est incontestable. Dans les registres de Framingham, de tous les patients qui présentent soit une FA soit une insuffisance cardiaque, 26 % ont les deux maladies.
Les traitements médicamenteux sont limités et les antiarythmiques n’ont pas montré de supériorité par rapport aux traitements ralentisseurs.
Les études sur l’ablation par radiofréquence de la FA sont encourageantes et montrent un bénéfice sur la FEVG et sur la qualité de vie mais, pour l’instant, il n’existe aucune donnée à long terme et sur la mortalité, on attend donc des études randomisées à grande échelle.

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