Diabète et Métabolisme

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Une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux va prochainement être commercialisée : celle des inhibiteurs de SGLT-2. Ceux-ci vont réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal et induire une glycosurie permanente. Cela permet de réduire la glycémie et par conséquent l’HbA1c (de -0,5 à -0,9 %). Le mécanisme tubulaire est indépendant de l’insulinémie et de la sensibilité à l’insuline, expliquant l’efficacité de cette classe chez des patients diabétiques de type 2 insulinotraités. Les effets indésirables sont la polyurie, le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation, les mycoses génitales. On ne connaît pas les éventuels effets rénaux délétères d’une glycosurie permanente induite par ces composés dans un contexte de diabète de type 2. Cette nouvelle classe permet de réduire le poids de 4 à 5 kg grâce à la perte calorique liée à la glycosurie. Les inhibiteurs de SGLT-2 seront probablement utilisés en association avec d’autres hypoglycémiants oraux et/ou une insulinothérapie.

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La conduite à tenir devant une hémorragie intravitréenne (HIV) est variable en fonction de la gêne fonctionnelle, de l’évolution spontanée et surtout des risques évolutifs : elle va de la simple surveillance à la chirurgie précoce associée aux anti-VEGF.
La chirurgie est urgente (< 15 jours) lorsque l’HIV est associée à une rubéose irienne ou à des proliférations fibrovasculaires importantes avec décollement de rétine tractionnel. Elle sera réalisée rapidement (< 6 semaines) chez les patients jeunes, diabétiques de type 1, en cas d’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire, de handicap visuel majeur, ou en cas d’absence de photocoagulation panrétinienne.
La prise en charge préopératoire doit être également précise et adaptée (complément de laser, injection intravitréenne d’anti-VEGF huit jours avant le geste chirurgical en cas de rétinopathie diabétique très grave).
Les anti-VEGF permettent dans certains cas de diminuer la durée de l’HIV et surtout d’optimiser le geste opératoire et ses conséquences, mais leurs effets indésirables (rétraction de la fibrose, survenue ou aggravation d’un décollement de rétine tractionnel) doivent être bien connus pour adapter au mieux leur utilisation.

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Le diabète gestationnel : une définition, deux entités
Le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.

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Les textes des recommandations de pratique clinique [1] sur le traitement des dyslipidémies étant largement diffusés et disponibles gratuitement sur Internet, tout médecin peut y avoir accès. Paraphraser un de ces textes en expliquant certains de ses fondements, en l’actualisant et en y apportant quelques touches personnelles n’a donc vraiment pas un grand intérêt.
Il nous semble en effet plus utile d’avoir d’autres perspectives en essayant de comprendre ce que pourraient ou devraient être les éléments pour une pratique clinique dont l’objectif est la correction du risque cardiovasculaire en agissant avec des médicaments dont un des effets s’exerce sur le métabolisme des lipides. Cette approche constitue le propos de cet article.

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Le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie et la Nouvelle société française d’athérosclérose ont élaboré conjointement des recommandations pour le dépistage et la prise en charge des hypercholestérolémies primitives de l’enfant.
Cet article reprend les points principaux de ces recommandations qui précisent les éléments du diagnostic des hypercholestérolémies héréditaires à risque élevé, les modalités de leur dépistage, les principes et les modalités du traitement diététique ainsi que les indications et la surveillance du traitement médicamenteux.

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Le contrôle intensif de la glycémie est efficace chez les diabétiques de type 1 comme les diabétiques de type 2, pour réduire le risque de complications microvasculaires à l’origine d’une perte de la qualité de vie. Mais il est aussi associé à une réduction de l’incidence de l’infarctus du myocarde. En revanche, vis-à-vis de l’effet sur la mortalité, les données récentes ont semé le trouble, alors que la première étude de grande envergure montrait une amélioration de la survie. Les hypothèses avancées pour résoudre ce paradoxe et leurs conséquences pratiques sont discutées.

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Au terme de 20 ans d’essais cliniques importants, les statines sont devenues une classe thérapeutique majeure de la prévention du risque cardiovasculaire. Leur utilisation doit être de première intention dès que le niveau de risque cardiovasculaire le justifie, et certaines indications donnant droit à remboursement sont en faveur d’une utilisation indépendante de la valeur des paramètres lipidiques au-delà d’un certain niveau de risque.

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Au début des années 1990, il ne faisait pas de doute que la diminution de la glycémie en utilisant des antidiabétiques oraux, et la prise en charge des dyslipidémies en utilisant des fibrates étaient bénéfiques chez les diabétiques de type 2, notamment pour réduire leur risque cardiovasculaire. Plus avant dans la décennie, l’aspirine a été promue pour diminuer le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2, puis il en a été de même pour la diminution de la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg, et de même pour l’utilisation de vitamine E, afin de lutter contre l’oxydation des LDL petites et denses qui contribuent à majorer le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2. En 2010, plus aucune de ces théories ne constitue un support valide permettant de garantir un bénéfice clinique dans la prise en charge du diabète de type 2.

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Plusieurs stratégies complémentaires à l’abaissement de la glycémie ont été promues afin de diminuer le risque cardiovasculaire associé au diabète. Peu se sont avérées bénéfiques. Cet article est consacré au report des données d’évaluation des fibrates, de la vitamine E, de l’aspirine en prévention primaire et de la baisse de la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg.