Valvulopathies

Valvulopathies
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Les antithrombotiques, AVK et “nouveaux anticoagulants oraux” (NACO), ont apporté, apportent et apporteront des bénéfices majeurs lorsque leur indication est bien pesée.
Inéluctablement, les complications principales à attendre de ces traitements sont les surdosages avec ou sans saignement ; situations devant lesquelles il faut réagir vite… et bien.
Les autres situations génératrices de problèmes sont celles où le patient doit bénéficier d’un geste à risque hémorragique. Il est très important de se poser les bonnes questions à chaque étape : le geste est-il vraiment nécessaire ? Le risque hémorragique est-il plus important que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement ? Est-il cohérent d’arrêter le traitement antithrombotique ? Est-il obligatoire de remplacer l’AVK ou le NACO par une héparine ? Si oui comment ?
Les recommandations publiées il y a quelques mois, qui ne traitent pas des NACO, permettent de faire le point, d’éviter des aléas… mais sont aussi “opposables” et en ce sens méritent d’être connues et appliquées.

Imagerie
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En raison de leur variété et de leurs éléments non biologiques, les prothèses valvulaires cardiaques présentent des difficultés diagnostiques spécifiques.
Le développement de l’imagerie 3D en ultrasons et en rayons X nous offre une plus grande liberté d’analyse morphologique et permet des représentations volumiques. Plus intuitives, celles-ci pourraient aider à appréhender des situations complexes s’écartant de nos repères anatomiques habituels à visée diagnostique, mais aussi de guidage perprocédure pour l’ETO 3D.
Certains pièges spécifiques à l’imagerie 3D doivent être connus. Evolutions du couple ETT-Radiocinéma, l’ETO 3D et le scanner cardiaque restent complémentaires plus que concurrents.

Echographie
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Une discordance entre les valeurs du gradient moyen et de la surface valvulaire aortique est observée chez 25 % à 30 % des patients ayant une sténose valvulaire aortique. Cette situation doit conduire à rechercher avant tout une erreur de mesure dont les plus fréquentes sont :
– une sous-estimation du diamètre de l’anneau aortique qui peut être évitée en recherchant la valeur la plus grande en incidence parasternale longitudinale et en la comparant avec la valeur théorique pour la surface corporelle du patient,
– une sous-estimation de la vitesse aortique qui doit être évitée en utilisant toutes les incidences possibles et particulièrement la voie parasternale droite,
– une erreur sur la vitesse sous-aortique qui peut être sous-estimée (défaut d’alignement sur le flux, volume de mesure trop éloigné de la valve aortique), ou surestimée.
En cas de discordance, il est également souhaitable de comparer le volume d’éjection systolique calculé en Doppler avec celui obtenu par la méthode des volumes.

Echographie
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Un critère seul n’est pas suffisant pour définir l’importance d’une fuite tricuspide.
Il est nécessaire d’intégrer les deux mesures bidimensionnelles (anneau et hauteur de coaptation), le retentissement ventriculaire droit et les cinq critères Doppler.

Valvulopathies
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La sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée dans les pays développés et représente un véritable problème de Santé publique du fait du vieillissement de la population. Si la prise en charge des patients symptomatiques fait l’objet de peu de discussion (indication chirurgicale de classe I), celle des patients asymptomatiques reste controversée. Elle peut être considérée, en l’absence de comorbidités significatives, dans certains sous-groupes à haut risque d’événements : les patients présentant une sténose hyperserrée, très calcifiée ou rapidement évolutive.
Une évaluation à l’effort est hautement souhaitable d’autant que le sujet est jeune. En cas de symptômes ou d’inadaptation tensionnelle à l’effort, la chirurgie sera envisagée. En cas de décision de poursuite du suivi médical, celui-ci devra être régulier (semestriel), clinique et échographique, et les patients informés des symptômes imposant une consultation.

Cardiologie interventionnelle
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Nous présentons dans ce film, réalisé par les Pr JN Dacher et H. Eltchaninoff des services de Radiologie et de Cardiologie de hôpital Charles Nicolle à Rouen, deux examens scanners chez des patients avant et après implantation d’une valve aortique percutanée.
Il s’agit d’une patiente de 84 ans atteinte d’un RAo très symptomatique.

L’Année cardiologique 2011
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Nous avons assisté ces derniers mois à une véritable consécration des valves aortiques percutanées, avec en particulier les résultats très positifs de l’étude randomisée américaine PARTNER [1] comparant la valve Edwards-Sapien au traitement médical d’une part et au traitement chirurgical conventionnel d’autre part.
Les valves aortiques percutanées constituent une alternative extrêmement prometteuse pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical. L’extension des centres et du nombre d’implantations est extraordinaire avec près de 30 000 patients traités dans le monde, essentiellement en Europe. Neuf ans après la première implantation valvulaire aortique chez l’Homme, cette innovation thérapeutique fait maintenant partie de l’arsenal thérapeutique du rétrécissement aortique dont on connaît l’incidence croissante.
Parallèlement, se poursuit l’évaluation du traitement percutané de l’insuffisance mitrale, en particulier du Mitraclip, avec une présentation récente des résultats à 2 ans de l’étude randomisée EVEREST 2 [2].

Cardiologie interventionnelle
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Quatre grandes recommandations ont été publiées par la Société Européenne de Cardiologie suivant désormais une présentation uniforme, privilégiant les documents de taille modérée et présentant les recommandations en fonction du grade et du niveau d’évidence, mais d’une façon certainement plus conviviale que dans le modèle américain.
Ces recommandations sont la nouvelle mouture de documents antérieurs sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire et des cardiopathies congénitales parvenues à l’âge adulte. Un document a été publié sur l’utilisation des dispositifs de stimulation dans l’insuffisance cardiaque. Enfin, un document entièrement nouveau a été publié, celui décrivant les recommandations de revascularisation myocardique. Jusqu’alors, les recommandations portaient sur l’angioplastie et non sur la revascularisation dans son sens le plus large, angioplastie et chirurgie. Ce dernier document fera date.
En ce qui concerne les recommandations des sociétés américaines American College of Cardiology (ACC) et American Heart Association (AHA), peu de nouveaux documents ont été publiés sur les prises en charge de la pathologie cardiovasculaire ; par contre, un très grand nombre de documents ont été publiés sur les aspects réglementaires de la cardiologie, les compétences professionnelles.

Cardiologie interventionnelle
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L’année 2010 a été riche en recherches sur l’épidémiologie cardiovasculaire. Elle a permis d’améliorer les connaissances sur des sujets aussi divers que la prédiction du risque chez les sujets asymptomatiques et les coronariens, sur l’intérêt de mesures de Santé publique comme l’interdiction de fumer dans ls lieux publics, l’augmentation du prix du tabac.
L’année 2010 a apporté des réponses à certaines interrogations sur la nutrition avec des données sur l’alcool, les acides gras oméga-3 et l’acide folique.

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