Les erreurs de mesure du caractère serré d’un rétrécissement aortique

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Un rétrécissement aortique (RA) serré est défini par une vitesse maximale de jet > 4 m/s, un gradient moyen > 40 mmHg (selon les recommandations américaines) ou > 50 mmHg (selon les recommandations européennes), une surface valvulaire < 1 cm², une surface valvulaire indexée < 0,6 cm²/m², et un index de perméabilité < 25 % selon les recommandations EAE/ASE [1].

Ces recommandations appellent d’emblée plusieurs remarques :

>>> La première est l’absence de hiérarchie des paramètres. Or la vitesse maximale du jet ou le calcul du gradient moyen, qui reposent sur une seule mesure, sont des paramètres plus robustes que le calcul de la surface qui nécessite de mesurer 3 paramètres.

>>> La seconde remarque est que la valeur seuil de la surface correspondant à un RA serré a récemment été remise en cause à la suite d’une étude ayant montré que la surface correspondant à un gradient moyen de 40 mmHg n’était pas de 1 cm² mais de 0,8 cm² [2]. Un éditorial de Zoghbi en 2011 suggérait une révision des recommandations pour prendre en compte cette valeur de 0,8 cm² [3], mais actuellement toutes les recommandations conservent la valeur seuil de 1 cm².

>>> La troisième remarque est qu’il existe souvent une discordance entre les différents paramètres, notamment entre un gradient moyen < 40 mmHg suggérant un RA non serré, et une surface < 1 cm² suggérant au contraire un RA serré. Cette discordance est attendue en cas de dysfonction systolique du ventricule gauche, qui peut expliquer une valeur basse du gradient moyen. Elle est plus inattendue lorsque la fonction systolique est normale, mais est pourtant constatée dans cette situation chez 25 % à 30 % des patients examinés par échographie [2] ou explorés par cathétérisme [4]. Trois explications peuvent alors être envisagées :

– un choix inadapté des valeurs seuils [2, 3].

– un RA serré avec bas débit paradoxal, mais qui ne peut expliquer toutes les situations, puisque près de la moitié des patients ayant[...]

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À propos de l’auteur

Service de Cardiologie, Centre hospitalier Victor Dupouy, Argenteuil.

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