Valvulopathies

Valvulopathies
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Plus de 280 000 prothèses valvulaires sont implantées dans le monde dont la moitié sont des prothèses mécaniques. Toutes les prothèses valvulaires, quels que soient leur type et leur taille, présentent un certain degré d’obstruction par rapport à la valve native.
Devant un gradient transprothétique augmenté à l’échographie transthoracique (ETT), il faut calculer l’index de perméabilité (IP). Si l’IP est normal ou à la limite supérieure de la normale, il faut penser aux états d’hyperdébit cardiaque. Si l’IP est anormalement diminué, il faut calculer l’aire valvulaire effective (AVE) et l’indexer à la surface corporelle (SC). La discussion se fait alors en fonction de la comparaison entre l’AVE du patient et les valeurs de référence.
Les principales causes d’obstruction organiques sont : les thromboses de prothèses (surtout les mécaniques), les endocardites infectieuses, la dégénérescence calcifiante de prothèse (surtout les prothèses biologiques) et, plus rarement, le pannus fibreux (prothèse mécanique ou biologique). Il ne faut pas oublier les gradients augmentés au niveau du jet central localisé dans le cas des prothèses mécaniques à double ailette ou le phénomène de restitution de pression plutôt rare.

Cardiologie interventionnelle
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En 2012, l’implantation des valves aortiques par cathétérisme cardiaque (ou TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation) est entrée dans le monde réel. Elle offre une possibilité thérapeutique nouvelle et potentiellement salvatrice à des milliers de patients atteints de rétrécissement aortique calcifié (RAC) jugés non opérables ou à très haut risque chirurgical, des patients dont le pronostic spontané en l’absence de remplacement valvulaire est catastrophique.

Cardiologie interventionnelle
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Le développement du TAVI a été une longue odyssée depuis la naissance du concept dès les années 1990. Les premières prothèses montées sur ballonnet ont été expérimentées sur l’animal en 2000, avant la première implantation humaine à Rouen en 2002, suivie d’une première série rouennaise.
Deux modèles de valve sont utilisés actuellement, la valve d’Edwards expansible par ballonnet et la CoreValve auto-expansible, commercialisés depuis 2007.
Les registres post-marketing et l’étude randomisée américaine PARTNER (Edwards) ont confirmé la qualité des résultats et précisé les indications, encore limitées aux patients à haut risque.
En 2011, plus de 50 000 patients (33 centres en France) ont été traités par TAVI dans le monde avec des résultats en constante amélioration expliquant l’engouement des équipes et la probabilité d’une extension des indications dans un avenir proche.

Cardiologie interventionnelle
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L’implantation percutanée d’une valve aortique (TAVI) a gagné sa légitimité dans le traitement du rétrécissement aortique sévère considéré à haut risque chirurgical ou en cas de contre-indication à la chirurgie conventionnelle.
Trois valves aortiques implantables par voie percutanée sont commercialisées en Europe (marquage CE). Il s’agit depuis 2007 de la valve Edwards (Edwards Lifesciences, Irvine, California) et de la CoreValve (Medtronic, Irvine, California), et plus récemment (octobre 2011) de la JenaValve (JenaValve Technology, Munich). Fin 2009, le remboursement a été obtenu en France pour l’implantation de ces deux premiers modèles dans 33 centres homologués par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Cette technique innovante est actuellement en pleine expansion et on estime que plus de 45 000 patients ont déjà bénéficié de cette nouvelle stratégie thérapeutique. Les indications actuelles restent celles fixées par la HAS, mais il est fort probable dans les années futures que le TAVI soit également proposé à des patients à moins haut risque chirurgical qu’aujourd’hui.

Cardiologie interventionnelle
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Le TAVI représente une véritable révolution dans le traitement des patients symptomatiques ayant un rétrécissement valvulaire aortique serré et à haut risque ou ayant une contre-indication chirurgicale.
Cette technique est associée à un important succès immédiat lorsqu’elle est réalisée par des équipes entraînées et lorsque les patients sont bien sélectionnés grâce à la constitution d’une équipe pluridisciplinaire.
Dans cet article sont présentés les résultats des études PARTNER et des régistres européens et nationaux.

Cardiologie interventionnelle
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Le vrai cahier des charges des techniques mini-invasives, chirurgicales ou interventionnelles pour les sujets âgés ou fragiles est de limiter la perte d’autonomie des patients en privilégiant dans de bonnes conditions un retour rapide à domicile.
La Transcatheter Aortic Valve Implantation n’a plus à faire aujourd’hui la preuve de sa faisabilité. La technologie est en marche, améliorant et sécurisant toujours un peu plus les procédures. Le vrai challenge réside désormais dans la pondération des indications.
La chirurgie assure aujourd’hui une prise en charge fiable et durable dans le temps.

L’Année cardiologique 2012
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L’année 2012 est l’occasion de fêter le 10e anniversaire de la première implantation de valve aortique percutanée réalisée le 16 avril 2002 au CHU de Rouen par Alain Cribier et son équipe [1]. Cette innovation majeure française [2, 3] se voit consacrée par la publication dans le prestigieux New England Journal of Medicine du Registre français des valves aortiques percutanées, le Registre FRANCE 2 [4]. Les années 2010-2011 ont été marquées par la publication de l’étude randomisée américaine PARTNER [5-7] et l’accord de la Food and Drug Administration pour l’implantation des valves aortiques percutanées (Edwards Lifesciences) chez les patients inopérables.

Vasculaire
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Une sous-utilisation et un contrôle non optimal
En France, environ 900 000 patients sont traités par AVK alors qu’on s’attendrait à en compter le double. Ces molécules sont donc largement sous-prescrites. Une étude conduite au Canada par Gladstone et al. [1] entre 2003 et 2007 montre des résultats édifiants. Sur 597 patients admis pour un AVC ischémique et ayant des antécédents de fibrillation auriculaire à haut risque embolique, seuls 10 % étaient traités à l’arrivée par warfarine à doses thérapeutiques, 29 % par warfarine à dose infra-thérapeutique, 2 % étaient sous double anti-agrégation et 29 % n’avaient aucun antiagrégant ni anticoagulant. Il est important de préciser qu’aucun de ces patients n’avait de contre-indication à une anticoagulation efficace.

Cardiologie interventionnelle
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L’insuffisance mitrale est, avec le rétrécissement aortique, la valvulopathie la plus fréquente dans les pays industrialisés et sa prévalence augmente avec l’âge. Ses causes sont fonctionnelles ou organiques. Le traitement de l’IM sévère est chirurgical, mais une large proportion des candidats à la chirurgie n’est pas opérée, en particulier chez les sujets âgés. La réparation mitrale bord à bord est une des deux techniques de traitement percutanée de l’insuffisance mitrale. Le dispositif utilisé est le MitraClip qui fait l’objet de ce film.

Valvulopathies
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La prévalence de l’insuffisance mitrale et le nombre des sujets à haut risque chirurgical va augmenter dans l’avenir du fait de l’évolution démographique, et la nécessité de techniques alternatives à la chirurgie, moins invasives, va s’affirmer. Aujourd’hui, deux approches percutanées principales existent : la réparation mitrale bord à bord et l’annuloplastie par le sinus coronaire.
L’implantation valvulaire percutanée par voie transseptale ou transapicale permet la correction des dégénérescences fuyantes des bioprothèses et des annuloplasties mitrales. Par les mêmes voies, la correction percutanée de fuites paraprothétiques est également possible. D’autres traitements sont en cours de développement. L’aptitude à pouvoir les combiner sera probablement l’un des gages de leur succès futur.

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