Réalités Cardiologiques

Ce dossier de Réalités Cardiologiques permettra au lecteur d’avoir une idée précise sur les données concernant ce geste de plus en plus souvent pratiqué. Cette fréquence accrue est un paradoxe, dans la mesure où l’étude AFFIRM, qui a maintenant 10 ans, avait laissé planer le doute sur l’intérêt du maintien du rythme sinusal par rapport au simple contrôle de la fréquence cardiaque.

Devant la découverte d’une fibrillation auriculaire persistante et symptomatique, une cardioversion pharmacologique pourra être débutée en première intention, en fonction de la tolérance de l’arythmie et de la cardiopathie sous-jacente, sous couvert d’une anticoagulantion efficace, en accord avec les recommandations récentes. En l’absence de retour en rythme sinusal, une cardioversion électrique devra être envisagée et planifiée.
Ce geste simple et particulièrement efficace (plus de 90 % de succès primaire) est réalisé sous anesthésie générale, lors d’une courte hospitalisation, souvent à titre ambulatoire. En l’absence de complication, le patient est autorisé à rejoindre son domicile après une surveillance monitorée d’au moins 3 heures.
Après le retour au rythme sinusal, se posera la question du traitement anticoagulant et antiarythmique qui devra le plus souvent être poursuivi au long cours.

La cardioversion, qu’elle soit électrique ou pharmacologique, est associée à une augmentation du risque thrombo-embolique. Elle doit être encadrée par un traitement anticoagulant efficace. En cas de fibrillation auriculaire (FA) d’une durée inférieure à 48 heures, il est possible soit de réaliser une ETO préalable, soit d’introduire le traitement anticoagulant de façon concomitante au geste.
Lorsque la FA est de durée supérieure à 48 heures, deux attitudes sont possibles : la cardioversion peut être réalisée après 3 semaines de traitement anticoagulant efficace ou immédiatement après la réalisation d’une ETO qui aurait éliminé la présence d’un thrombus auriculaire gauche. La poursuite des anticoagulants pendant 4 semaines au décours de la cardioversion est indiquée dans tous les cas. La question de la place des nouveaux anticoagulants en première intention n’est pas résolue à l’heure actuelle car encore assez peu étudiée.

Prendre en charge une fibrillation atriale fait partie du quotidien de tous les cardiologues. A ce titre, discuter de l’indication d’une cardioversion et de ses modalités est un problème très fréquent.
La cardioversion pharmacologique est assez peu pratiquée en France. Elle a néanmoins des avantages, mais il faut bien en connaître les pièges éventuels.
Cet article se propose de revoir de manière pratique les indications et les différentes possibilités pharmacologiques à notre disposition, en essayant pour chacune de fournir des pistes d’utilisation conformes aux recommandations actuelles.