Rythmologie

L’Année cardiologique 2024
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Comme chaque année, cette nouvelle édition du “Quoi de neuf en rythmologie ?” propose une sélection personnelle et forcément incomplète d’articles dans les domaines de la fibrillation atriale, des arythmies ventriculaires, et de la stimulation et défibrillation. Les commentaires (écrits sans utilisation d’IA générative) sont sous la seule responsabilité de l’auteur.

Fibrillation atriale (FA)

1. Dépistage de la FA et prévention du risque thromboembolique associé

>>> Nous avions débuté ce “quoi de neuf”, l’année dernière, avec la problématique de l’anticoagulation des FA, subcliniques et les résultats négatifs de l’étude NOAH AFNET-6. Nous commencerons, cette année, par l’étude ARTESIA présentée à l’AHA et publiée simultanément dans le New England Journal of Medicine [1]. 4 012 patients (âge moyen 77 ans, CHA2DS2VASc : 3,9) ayant des épisodes d’arythmie atriale de plus de 6 minutes détectés par une prothèse cardiaque ont été randomisés pour recevoir soit de l’apixaban 5 mg 2x/j, soit 81 mg d’aspirine. Après un suivi de 3,5 ± 1,8 an, le taux d’accident embolique était de 0,78 % patient-année dans le groupe apixaban et de 1,24 % patient-année dans le groupe aspirine (HR : 0,63 ; IC95 % :0,45-0,88 ; p = 0,007) témoignant donc d’une supériorité de l’apixaban. L’analyse de sécurité (“on-treatment population”) montre un taux d’hémorragie majeure plus élevé dans le groupe apixaban (1,71 % vs 0,94 % patient-année HR : 1,80 ; IC95 % :1,26-2,57 ; p = 0,001) [1].

Cas cliniques
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Voici le cas d’une patiente de 79 ans, venue en consultation pour le suivi de son défibrillateur sous-cutané de marque Boston, modèle Emblem.
Elle présente une asthénie et fatigue aggravée depuis deux mois, avec apparition, depuis quelques jours, de malaises sans perte de connaissance.

Revues générales
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Les troubles du rythme cardiaque en pédiatrie sont largement dominés par les tachy­cardies. Il s’agit pour la très grande majorité d’entre eux de tachycardie supraventriculaire d’origine jonctionnelle réciproque ou par réentrée intranodale. Le traitement médicamenteux est généralement efficace. Les tachycardies ventriculaires sont rares mais potentiellement graves. Selon l’âge de l’enfant, le diagnostic sera fait fortuitement, devant la présence de signes d’insuffisance cardiaque ou à l’anamnèse. Un antécédent de mort subite familiale doit faire rechercher une cause génétique (cardio­pathie structurelle ou canalopathie) chez tous les apparentés au premier degré. Enfin, le diagnostic de trouble du rythme doit être fait à l’ECG. Un ECG normal en dehors de la crise n’élimine pas un réel trouble du rythme. Plusieurs examens permettent d’augmenter la sensibilité de l’ECG, ils seront prescrits par le cardiopédiatre en fonction du contexte clinique.

Revues générales
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La fibrillation atriale [FA] est une pathologie fréquente en population générale, responsable d’une augmentation du risque cardiovasculaire et d’une altération de la qualité de vie. L’ablation de FA réalisée à un stade précoce permet de réduire les récidives, avec pour résultat une amélioration fonctionnelle significative. L’ablation peut également contribuer à une amélioration de la survie chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire. L’identification et la gestion des facteurs de risque doivent être une priorité afin d’améliorer le succès à long terme. Le remodelage atrial se révèle un marqueur associé à la progression de la FA. Sa quantification pourrait aider à repérer les patients les plus sévèrement atteints permettant ainsi de guider et optimiser leur prise en charge.

Revues générales
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Le patient asymptomatique en rythmologie constitue un groupe très large englobant de véritables troubles rythmiques documentés, mais aussi des anomalies électrocardiographiques à
potentiel arythmogène. Les principales arythmies asymptomatiques sont représentées par la fibrillation atriale (FA), les troubles du rythme auriculaire sur dispositifs implantables, les formes incessantes de tachycardies supra-ventriculaires (TPSV), les extrasystoles ventriculaires (ESV) et les tachy­cardies ventriculaires non soutenues (TVNS). Les anomalies rythmiques asymptomatiques sont principalement le Wolff Parkinson White (WPW) et les canalopathies. Ces dernières sont déjà codifiées et constituent un sujet à part. Des messages clés sont à retenir concernant les formes asymptomatiques, car leur prise en charge diagnostique et thérapeutique diffère largement des formes symptomatiques. L’apparition de nombreux systèmes d’enregistrement ces dernières années a augmenté l’attention sur ces troubles rythmiques asymptomatiques.

Revues générales
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Du fait de l’incidence importante de la fibrillation atriale dans la population générale, nous avons décidé d’évaluer les écueils concernant son dépistage par les médecins généralistes. Une étude prospective à partir d’un échantillon de 162 généralistes d’Île-de-France nous a permis de voir que pour réaliser le dépistage l’examen clinique est effectué dans 81 %, et l’ECG 12 dérivations dans 39 % des cas. Par ailleurs, parmi les difficultés les plus souvent objectivées lors du dépistage, on objective le manque de matériel dans 80 % des cas, et de temps dans 71 % des cas.

Revues générales
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Les relations entre syndrome d’apnée du sommeil obstructif et rythmologie sont évidentes. En cas d’arythmies nocturnes – pauses sinusales, arythmies atriales ou troubles du rythme ventriculaires –, il faut toujours rechercher un SAS qui est un facteur favorisant. Sans correction, généralement par pression positive continue, l’efficacité des traitements de la fibrillation atriale est moindre, que ce soit le traitement médical, la cardioversion ou de façon encore plus évidente l’ablation, les études randomisées récentes sont décevantes. Concernant les pauses ou BAV nocturnes, on les corrigera généralement par PPC avant d’envisager la stimulation cardiaque. Pour les troubles du rythme nocturne des porteurs de défibrillateurs, le traitement de l’apnée est indispensable. Enfin, certaines prothèses implantables actuelles, stimulateur ou défibrillateur, permettent, par la mesure de l’impédancemétrie transthoracique, de détecter le SAS, ses relations avec les arythmies et d’évaluer l’efficacité du traitement.

Revues générales
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La publication de nouvelles recommandations ESC est toujours un événement important. Les précédentes sur le sujet remontaient à 2015. La nouvelle version comporte 130 pages et plus de 1 100 références [1]. Il n’est donc pas possible de les présenter ici dans leur intégralité. Nous vous proposons une sélection personnelle des nouveautés ou points importants en suivant le plan des recommandations. Ainsi, nous présenterons, dans une première partie, quelques données générales et de prise en charge par type d’arythmies ventriculaire et, ensuite, les prises en charge spécifiques par pathologies (structurelles et “électriques”) associées à un risque de mort subite.

Revues générales
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Le syndrome du QT long est caractérisé par un allongement de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme associé à un risque de trouble du rythme ventriculaire grave pouvant entraîner syncope ou mort subite. De nos jours, le diagnostic concerne dans la grande majorité des cas des patients asymptomatiques et l’enjeu consiste en l’évaluation du risque rythmique de ces sujets. La prise en charge repose essentiellement sur le traitement bêta-bloquant, l’évitement d’une liste de médicaments contre-indiqués et des recommandations pour une pratique sportive adaptée. Un bilan génétique et un dépistage familial, réalisés dans les centres de référence/compétences, s’imposent.

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