Cours de Rythmologie 1 : Que regarder de près sur l’ECG au quotidien ?

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Le signal est amplifié, filtré et donne un signal presqu’inchangé depuis Einthoven (fig. 1) ! Les lettres P, Q, R, S et T auraient été inspirées à Einthoven par les travaux de Descartes, il fallait bien qu’un français participe à cette découverte que nous utilisons au quotidien !

En rythmologie quotidienne, il y a de façon schématique trois types d’analyse de l’ECG :

–       analyse de la repolarisation pour les « canalopathies » ;

–       analyse d’un trouble du rythme : diagnostic d’une tachycardie à QRS larges, évoquer une localisation du circuit de tachycardie pour déterminer le type d’ablation à proposer, morphologie et couplage des extrasystole ventriculaires ;

–       analyse dans le contexte de resynchronisation : largeur du QRS spontané, morphologie du QRS stimulé pour vérifier la capture biventriculaire.

Les analyses d’un trouble du rythme et du QRS dans le contexte de stimulation/défibrillation/resynchronisation feront l’objet de chapitres spécifiques.

Ce qui a récemment révolutionné la lecture de l’ECG, c’est la description des mécanismes des « canalopathies » permettant d’associer une anomalie ECG à des anomalies de courants ioniques. Il faut s’attarder à regarder de plus près la repolarisation pour ne pas passer à coté des quelques cas de Brugada (ECG 1), QT long (ECG 2), repolarisation précoce (ECG 3), voire QT court qui ne manqueront pas de venir à votre consultation. L’analyse de la repolarisation est parfois difficile, parfois décourageante, mais souvent stimulante et il ne faut pas hésiter à se poser des questions et discuter du tracé avec votre (ou vos) rythmologue(s) préféré(s).

>>> L’ECG du syndrome de Brugada : L’ECG 1 a été enregistré en 1984 chez un patient consultant pour des douleurs atypiques, le diagnostic d’infarctus (séquelle antéroseptale dans l’analyse notée en dessous) va persister une vingtaine d’années avant d’être corrigé pour un syndrome de Brugada qui semble évident à tout cardiologue en 2012 ! Rappelons cependant que le diagnostic ECG de Brugada ne doit pas être confondu avec plusieurs diagnostics différentiels : l’hypertrophie ventriculaire gauche, le bloc de branche gauche, la péricardite, l’hyperkaliémie et.. l’infarctus du myocarde (le bien nommé SCA ST+ !). Les critères ECG sont précis : segment ST triangulaire, sus-décalage du segment ST > 2 mm, onde T négative dans au moins une dérivation. En cas d’aspect intermédiaire, l’enregistrement ECG des précordiales droites un ou deux espaces intercostal au-dessus (3e ou second espace) peut démasquer un aspect plus marqué qui ne fait que renforcer la suspicion du diagnostic. Pour des aspects douteux, il est recommandé[...]

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À propos de l’auteur

Centre Cardiologique du Nord, SAINT-DENIS

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