À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Editorial
Le rétrécissement aortique (RA) reste la valvulopathie la plus fréquente.…
Sur la “réforme” de l’orthographe. Quelle analogie avec la médecine ?
La seule constante est le changement, un changement continuel, un…
Les nouvelles recommandations de la Société Française de Cardiologie sur les tests d’effort (1re partie)
Ces nouvelles recommandations sont beaucoup plus précises que celles de 1997 et insistent particulièrement sur la sécurité du patient, en précisant notamment ce qui dépend de la structure et la part de responsabilité du cardiologue. Elles s’appliquent bien entendu aussi à la mesure des gaz expirés, aux tests d’effort pratiqués en médecine nucléaire et aux échocardiogrammes d’effort.
Taille et fonction de l’oreillette gauche dans les cardiomyopathies
Le rôle de l’oreillette gauche (OG) a longtemps été sous-estimé dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies. Depuis quelques années, on reconnaît son rôle central dans l’évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) dans toutes les cardiomyopathies.
L’évaluation de l’OG ne doit plus être limitée à sa dimension antéropostérieure en TM ; la mesure du volume de l’OG en mode biplan est actuellement la méthode de référence, mais l’évaluation de la fonction atriale (réservoir, conduit et contractile) réalisée à l’aide de la méthode des volumes en 2D ou en 3D, ou encore à l’aide du 2D speckle-tracking imaging, est de plus en plus proposée.
Le volume de l’OG a un rôle diagnostique dans la cardiopathie amyloïde et permet un diagnostic précoce dans la cardiopathie de Fabry. Son impact pronostique a été reconnu chez les patients atteints de cardiopathie hypertrophique sarcomérique, et dans la cardiopathie dilatée ischémique et non ischémique.
Enfin, l’oreillette gauche peut être analysée lors d’une IRM cardiaque. Celle-ci a non seulement une excellente résolution spatiale, mais elle permet aussi une mise en évidence de la fibrose atriale avec de nouveaux logiciels. Cette fibrose est associée à une dysfonction atriale et à une altération de la déformation de l’OG, notamment chez les patients avant et après une ablation de la FA.
La nutrition cardio-protectrice : des hypothèses aux preuves cliniques
La nutrition préventive en cardiologie a de beaux jours devant elle, tant les données sont abondantes pour justifier son importance en prévention secondaire. Les praticiens doivent s’approprier ces données simples afin de répondre aux attentes des patients.
Nous passerons ici en revue les effets d’un certain nombre de nutriments, d’aliments puis de modes alimentaires. Le régime méditerranéen est celui qui a accumulé le plus de preuves.
L’enjeu est de faire évoluer les habitudes des patients, mais cela dépend en partie de la conviction et de la motivation des médecins.
Echographie de l’auricule gauche dans la fibrillation auriculaire
L’analyse échographique de l’auricule gauche (AG) est particulièrement importante dans la fibrillation auriculaire (FA) en raison du risque thromboembolique associé à la présence d’un thrombus auriculaire gauche.
L’analyse repose principalement sur l’échographie transœsophagienne (ETO), et doit être systématique et minutieuse. Chez les patients en FA, son indication principale est la recherche de thrombus intra-auriculaire gauche avant cardioversion, traitement électrique des arythmies auriculaires, ou en cas de complication thromboembolique. L’ETO est également systématique pour éliminer un thrombus de l’AG, avant les procédures interventionnelles mitrales ou l’occlusion percutanée de l’AG.
L’analyse ETO 2D, et plus récemment 3D, doit comporter une analyse complète de la morphologie de l’auricule dans les différents plans, la recherche de contraste spontané ou de thrombus ainsi qu’une étude de la fonction de l’AG en Doppler pulsé et couleur. Les ETO 2D et 3D jouent également un rôle essentiel pour le guidage du traitement percutané de l’occlusion de l’AG.
Revascularisation coronaire chez le diabétique
Les patients diabétiques représentent une population à haut risque cardiovasculaire et constituent à peu près un quart des patients ayant une indication de revascularisation myocardique.
Chez le patient présentant une atteinte coronaire multitronculaire, la revascularisation chirurgicale est supérieure à la revascularisation par angioplastie coronaire, essentiellement du fait d’un excès de revascularisations au cours du suivi après une intervention percutanée. Il existe cependant une tendance à un excès d’AVC (accident vasculaire cérébral) après une chirurgie de pontage coronaire.
Les études randomisées en cours permettront d’apporter des réponses concernant les avancées techniques les plus récentes, à savoir les stents actifs de dernière génération et la revascularisation chirurgicale “tout artériel”.
Faut-il encore dépister la maladie coronaire chez les diabétiques asymptomatiques et comment ?
Malgré la nette amélioration du pronostic cardiovasculaire des diabétiques liée au contrôle plus strict des facteurs de risque, l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) demeure associée à une plus forte incidence d’événements cardiovasculaires. La prévalence de l’IMS a toutefois fortement diminué.
Le dépistage de cette complication du diabète ne doit pas être systématique mais réservé aux patients à très haut risque. La détermination du score de calcifications coronaires (CAC) par tomodensitométrie contribue à l’évaluation du risque et ainsi à mieux définir les patients devant bénéficier du dépistage de l’IMS.
La mise en évidence d’une IMS impose au minimum un contrôle plus intensif des facteurs de risque. Elle devrait être suivie de la réalisation d’une coronarographie et éventuellement d’un geste de revascularisation.
Quels objectifs glycémiques chez les diabétiques coronariens ?
À l’heure de l’individualisation de la prise en charge des patients diabétiques, l’existence d’une coronaropathie impose d’adapter la valeur cible d’HbA1c. En l’absence d’étude spécifique, le seuil traditionnel de 7 % est le plus souvent recommandé en cas d’atteinte coronarienne non évoluée, alors que ce seuil est relevé à 8 % en cas d’atteinte coronarienne évoluée.
Dans tous les cas, il faudra veiller à minimiser le risque d’hypoglycémie sévère chez ces patients.
Enfin, on n’oubliera pas qu’en matière de prévention cardiovasculaire chez les diabétiques à haut risque, il est essentiel de prendre en charge de façon optimale l’ensemble des facteurs de risque, au-delà du seul équilibre glycémique.
Editorial : La coronaropathie du diabétique. Une médecine individualisée
Le diabète progresse dans le monde entier et la France…