À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Suivi du rétrécissement aortique asymptomatique
Le suivi d’un rétrécissement aortique sévère asymptomatique combine évaluation clinique, échocardiographique et test d’effort afin de détecter la survenue de symptômes ou une progression rapide de la valvulopathie. L’échocardiographie d’effort permet d’identifier les patients dont il faut intensifier le suivi (par exemple, tous les 3 mois). C’est le cas si le gradient moyen transvalvulaire augmente de plus de 18-20 mmHg à l’exercice alors que le patient est réellement asymptomatique d’après les données du test d’effort conventionnel. Afin de pouvoir réaliser ce suivi en toute sécurité, les patients doivent être éduqués sur leur pathologie, les signes de gravité, les symptômes devant les amener à consulter sans délai, les précautions à prendre dans la vie quotidienne et les activités physiques contre-indiquées.
Quant aux patients porteurs d’une sténose aortique asymptomatique modérée, ils doivent bénéficier d’un suivi annuel car certains progresseront rapidement vers la sténose serrée avec un risque d’événements graves pendant le suivi s’ils sont perdus de vue. Une large augmentation du gradient moyen transvalvulaire à l’effort (> 18-20 mmHg) identifie un sous-groupe de patients dont la valvulopathie va progresser plus rapidement et qui devraient bénéficier d’un suivi plus rapproché (par exemple tous les 6 mois).
Intérêt des autres modalités d’imagerie dans l’évaluation du rétrécissement aortique
Le score calcique est un outil performant pour le diagnostic de sténose aortique serrée. Il est intéressant dans les cas où le diagnostic reste litigieux en échographie : échogénicité médiocre, situations de “low flow/low gradient” avec ou sans préservation de la fonction systolique. En outre, l’existence d’un score calcique élevé est significatif d’un pronostic dégradé.
Le scanner est une alternative moins invasive à l’ETO pour la réalisation d’une planimétrie. Il surestime néanmoins la surface fonctionnelle et, comme l’ETO, pose des problèmes de reproductibilité.
L’IRM ne constitue pas à ce jour un outil satisfaisant pour l’évaluation des vitesses maximales transaortiques et est rarement réalisée pour la mesure de la planimétrie. Son intérêt particulier tient plutôt à sa capacité à démontrer le rehaussement tardif significatif de fibrose. La mise en évidence d’un tel rehaussement tardif est associée à un pronostic défavorable et à un bénéfice limité du remplacement valvulaire. À l’avenir, il pourrait intervenir dans l’indication d’intervention chez des patients ne remplissant pas les critères habituels de remplacement valvulaire.
Rétrécissement aortique serré à bas gradient : diagnostic positif et pièges
La sténose aortique à bas gradient se définit, chez un patient ayant une fraction d’éjection du ventricule gauche préservée, par une surface valvulaire ≤ 1 cm2 (0,6 cm2/m2) associée à un gradient transvalvulaire paradoxalement bas. Ce phénotype particulier de sténoses aortiques est relativement rare et s’observe particulièrement chez des femmes âgées souffrant d’hypertension artérielle.
Avant de retenir ce diagnostic, il est impératif de vérifier méticuleusement l’absence d’erreurs de mesure. Il est parfois utile de recourir à d’autres modalités d’imagerie, comme le scanner cardiaque, pour confirmer la sévérité de la sténose.
Le bon contrôle de l’hypertension artérielle est le préalable indispensable à l’évaluation de ces patients. Le traitement de la sténose aortique doit être discuté au cas par cas chez les patients symptomatiques malgré
le traitement optimal de l’hypertension artérielle.
Évaluation du RA serré à bas débit
Le rétrécissement aortique (RA) serré à bas débit et faible gradient (S < 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2, gradient moyen < 40 mmHg ou Vmax < 4 m/s, FEVG < 40 %) est une situation problématique pour le clinicien, grevée d’un mauvais pronostic. Pour confirmer la sévérité de la sténose, l’échographie-dobutamine à faible dose est un examen clé, avec trois types de réponses possibles, de même que le calcul du score calcique valvulaire aortique. L’échographie-dobutamine permet aussi la stratification du risque opératoire avec l’évaluation de la réserve contractile, mais son absence ne doit pas à elle seule contre-indiquer la chirurgie. En plus des paramètres habituels de FEVG, pressions de remplissage… les autres indices utiles sont l’abaissement du strain longitudinal global (GLS) ventriculaire gauche et de la paroi libre du ventricule droit, ainsi que le taux de BNP.
Paramètres échographiques dans l’évaluation du RA
Le rétrécissement aortique (RA) est la plus fréquente des valvulopathies. L’échocardiographie transthoracique est toujours l’examen clé pour évaluer un RA en 2016.
Un RA serré est défini par une vitesse maximale transvalvulaire > 4 m/s, un gradient moyen transvalvulaire > 40 mmHg et une surface valvulaire < 1 cm2 (0,6 cm2/m2).
En cas de discordance entre le gradient et la surface valvulaire, il est impératif d’éliminer une erreur de mesure car le RA serré (< 1 cm2) à bas gradient (< 40 mmHg) avec une FEVG préservée (> 50 %) est une entité rare (< 10 %).
L’échographie 3D et le strain apportent des informations intéressantes mais qui ne sont pas encore incluses dans les recommandations.
Enfin, l’évaluation clinique reste primordiale.
Editorial
Le rétrécissement aortique (RA) reste la valvulopathie la plus fréquente.…
Sur la “réforme” de l’orthographe. Quelle analogie avec la médecine ?
La seule constante est le changement, un changement continuel, un…
Les nouvelles recommandations de la Société Française de Cardiologie sur les tests d’effort (1re partie)
Ces nouvelles recommandations sont beaucoup plus précises que celles de 1997 et insistent particulièrement sur la sécurité du patient, en précisant notamment ce qui dépend de la structure et la part de responsabilité du cardiologue. Elles s’appliquent bien entendu aussi à la mesure des gaz expirés, aux tests d’effort pratiqués en médecine nucléaire et aux échocardiogrammes d’effort.
Taille et fonction de l’oreillette gauche dans les cardiomyopathies
Le rôle de l’oreillette gauche (OG) a longtemps été sous-estimé dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies. Depuis quelques années, on reconnaît son rôle central dans l’évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) dans toutes les cardiomyopathies.
L’évaluation de l’OG ne doit plus être limitée à sa dimension antéropostérieure en TM ; la mesure du volume de l’OG en mode biplan est actuellement la méthode de référence, mais l’évaluation de la fonction atriale (réservoir, conduit et contractile) réalisée à l’aide de la méthode des volumes en 2D ou en 3D, ou encore à l’aide du 2D speckle-tracking imaging, est de plus en plus proposée.
Le volume de l’OG a un rôle diagnostique dans la cardiopathie amyloïde et permet un diagnostic précoce dans la cardiopathie de Fabry. Son impact pronostique a été reconnu chez les patients atteints de cardiopathie hypertrophique sarcomérique, et dans la cardiopathie dilatée ischémique et non ischémique.
Enfin, l’oreillette gauche peut être analysée lors d’une IRM cardiaque. Celle-ci a non seulement une excellente résolution spatiale, mais elle permet aussi une mise en évidence de la fibrose atriale avec de nouveaux logiciels. Cette fibrose est associée à une dysfonction atriale et à une altération de la déformation de l’OG, notamment chez les patients avant et après une ablation de la FA.
La nutrition cardio-protectrice : des hypothèses aux preuves cliniques
La nutrition préventive en cardiologie a de beaux jours devant elle, tant les données sont abondantes pour justifier son importance en prévention secondaire. Les praticiens doivent s’approprier ces données simples afin de répondre aux attentes des patients.
Nous passerons ici en revue les effets d’un certain nombre de nutriments, d’aliments puis de modes alimentaires. Le régime méditerranéen est celui qui a accumulé le plus de preuves.
L’enjeu est de faire évoluer les habitudes des patients, mais cela dépend en partie de la conviction et de la motivation des médecins.