Les limites de la raison (suite) : quand la mémoire s’efface, l’histoire recommence
“… nous devons accepter une vérité fondamentale :
nous sommes tous le produit d’une époque et d’un lieu particuliers.”
Dans Laurence Rees, La pensée nazie. Éditions Arpa, 2025, 546 p.
J’ai interrompu il y a déjà plusieurs mois une série d’articles sur “Les limites de la raison”. Cette série parlait entre autres de biais cognitifs et proposait une synthèse de divers ouvrages de psychosociologie. Après plusieurs billets consacrés à la déferlante “intelligence artificielle”, il m’a semblé utile, au prisme de diverses lectures récentes et de l’actualité, de reprendre cette série où elle s’était arrêtée.
Dans ce billet, nous allons voir, à travers quelques exemples, que la vérité est complexe, qu’il est facile de la travestir, et que de ne pas faire preuve d’esprit critique peut conduire à ce que l’histoire recommence dans ses aspects les plus dramatiques.
Quand opérer une insuffisance mitrale organique asymptomatique ?
Les indications opératoires en présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère chez un patient asymptomatique font encore l’objet de discussion. La chirurgie est admise en présence d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection < 60 % ou diamètre télésystolique ≥ 40 mm), de troubles du rythme supraventriculaires paroxystiques ou d’une pression artérielle pulmonaire (PAP) systolique de repos > 50 mmHg.
De nombreuses équipes proposent des stratégies chirurgicales de plus en plus précoces après s’être assurées que la fuite mitrale est réellement sévère, qu’une plastie est réalisable avec une quasi-certitude et que le risque opératoire est très faible. Si l’on s’oriente vers une surveillance médicale de ces patients asymptomatiques, en rythme sinusal sans signe de dysfonction VG, cette dernière doit être rigoureuse, par exemple semestrielle, afin de dépister précocement l’éventuelle apparition d’une symptomatologie fonctionnelle, de troubles du rythme supraventriculaires ou de critères échocardiographiques classiques opératoires, situations qui devront conduire rapidement à la chirurgie.
Insuffisance aortique asymptomatique et anévrisme de l’aorte ascendante
L’insuffisance aortique sévère peut être liée à une lésion valvulaire ou à une dilatation de l’aorte ascendante. Elle est peu fréquente et de bon pronostic tant qu’elle est asymptomatique. Un suivi régulier est nécessaire pour évaluer son retentissement et ne pas retarder sa prise en charge chirurgicale. Il n’y a actuellement pas de bénéfice évident de la chirurgie précoce.
L’analyse de l’aorte ascendante est indispensable en cas de valvulopathie aortique mais également dans les formes syndromiques et génétiques à risque de dissection aortique. Le recours à l’IRM ou à l’angioscanner est indispensable en cas d’analyse incomplète comme en cas d’anomalie détectée en ETT. Enfin, l’indication chirurgicale dépend de la taille de l’aorte et de la pathologie sous-jacente.
Prise en charge d’un rétrécissement aortique asymptomatique
Si la prise en charge des patients symptomatiques fait l’objet de peu de discussion (indication chirurgicale de classe I), celle des patients asymptomatiques est controversée et met en balance le risque de mort subite et de détérioration irréversible de la fonction myocardique avec celui de la chirurgie et des complications prothétiques. L’identification de sous-groupes à haut risque d’événement pouvant bénéficier d’une chirurgie prophylactique est donc essentielle. Celle-ci ne semble logique que chez les patients relativement jeunes, sans comorbidités et donc à faible risque chirurgical. En premier lieu, il convient de s’assurer du caractère réellement asymptomatique des patients par un test d’effort. Le paramètre pronostique principal semble le degré de sévérité de la sténose aortique (SA). Les paramètres de seconde intention nécessitant plus ample validation sont le strain ECG, le remodelage ventriculaire gauche, l’évolutivité de la SA, la fibrose myocardique en IRM, la troponine-us (ultrasensible) et le degré de calcification valvulaire mesuré en scanner. Le strain longitudinal en échographie transthoracique et le BNP nous paraissent plus discutables.
Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie sur la prévention cardiovasculaire
Ces recommandations ont été rédigées à l’initiative de la Société Européenne de Cardiologie, via son association pour la prévention et la réhabilitation cardiovasculaire (EACPR : European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation), conjointement avec d’autres associations, ce qui leur donne une grande légitimité : European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Network (EHN), European Society of Hypertension (ESH), European Stroke Organisation (ESO), International Diabetes Federation European Region (IDF Europe), International Federation of Sport Medicine (FIMS), International Society of Behavioural Medicine (ISBM) et WONCA Europe. Cette sixième version a été publiée en 2016 [1].
Editorial : Valvulopathies asymptomatiques : importance de la Heart Valve Team
La prise en charge des patients asymptomatiques ayant une valvulopathie…
Pourquoi y a-t-il moins de médicaments nouveaux en cardiologie ?
“On n’a pas à être sévère avec ce qui décline.…
Mort subite du sportif : mise en cause du médecin qui avait établi le certificat médical
Les faits L’enfant M. est né à terme en 1995,…
Les anticorps monoclonaux en cardiologie : quelques notions de base
Les anticorps monoclonaux utilisables en thérapeutique sont issus d’un processus complexe de production qui a fait l’objet d’une évolution progressive depuis le milieu des années 1970 jusqu’au début des années 2000, permettant de passer de formes chimériques à des formes 100 % humanisées.
Leur mode de production est plus coûteux que celui des traitements issus de la pharmacologie chimique traditionnelle.
Initialement réservés à des traitements de durée courte à moyenne et à des maladies rares, ils sont progressivement disponibles pour le traitement de maladies à la fois chroniques et de forte prévalence, posant le problème de leur coût pour la collectivité.
L’arrivée possible d’un, voire de deux anticorps monoclonaux en traitement au long cours de prévention des événements cardiovasculaires conduira probablement à une analyse de leur rapport
coût/bénéfice qui conditionnera leurs modalités d’utilisation.
Revue de presse : un traitement qui augmente le HDL peut-il apporter un bénéfice clinique ?
Question principale : un traitement qui augmente le HDL peut-il apporter…
Télémédecine dans l’insuffisance cardiaque : où en est-on en France ?
Le télésuivi-accompagnement de l’insuffisant cardiaque grave bénéficiant des développements techniques récents peut transformer le pronostic, diminuer la fréquence et la durée des hospitalisations et donc faire baisser drastiquement le coût de la prise en charge de cette maladie redoutable. À la lumière des premières expériences, certaines préconisations nous semblent devoir être respectées : simplicité pour le patient, respect des professionnels de santé de proximité, dossier informatisé et système expert performant, sécurisation des données et surtout maintien d’un contact humain médical.
Les expériences françaises sont pour l’instant limitées. La plus aboutie, en termes de volume de la cohorte et de recul, a été déployée en Auvergne. Ses résultats remarquables sont, pour l’essentiel, liés à la transformation de l’observance.
Plusieurs études randomisées sont actuellement en cours. Les freins au développement de ce mode de prise en charge sont peut-être en voie d’être levés.