À propos des recommandations de la Haute Autorité de santé sur le diabète de type 2 : ça y est, la voilà !
C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.
Prise en charge hygiéno-diététique et pharmacologique des intolérances au glucose
La prévention du diabète de type 2 et de ses complications vasculaires est un objectif de Santé publique majeur pour les décennies à venir. L’analyse des données des études d’intervention montre clairement que celles-ci permettent de diminuer la survenue du diabète de type 2 chez des patients à haut risque de diabète, comme l’intolérance au glucose. Plusieurs types d’interventions ont été évalués : modification du mode de vie, antidiabétiques oraux et inhibiteur de l’absorption des graisses. Chez les intolérants au glucose, ce sont les modifications du mode de vie par un contrôle alimentaire modéré (perte de quelques kilogrammes) et une activité physique régulière (30 à 45 minutes par jour) avec pour objectif d’obtenir une perte de poids modeste mais durable qui s’avèrent les plus efficaces. La diminution du risque de survenue d’un diabète est en moyenne de 50 %. L’intervention médicamenteuse par antidiabétiques oraux et par inhibiteur de l’absorption des graisses permet également de diminuer le risque. Les interventions portant sur l’alimentation et l’activité physique ont pour intérêt leur absence de coût et d’effets secondaires. De toute manière, l’utilisation des antidiabétiques oraux dans cette indication n’a pas reçu d’AMM. Ces données encouragent le dépistage et la mise en place de programmes de prévention chez les sujets à haut risque de diabète de type 2.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse: faut-il la prolonger après la sortie du milieu hospitalier ?
L’utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés pour affection médicale aiguë présentant de nombreux facteurs de risque de MTEV n’est plus à démontrer. Ces pratiques ne sont malheureusement pas encore correctement appliquées, comme le démontrent les registres d’observations, en dépit de recommandations validées. Pour les patients non hospitalisés, mais néanmoins à haut risque de MTEV, doit-on poursuivre la thromboprophylaxie au retour à domicile ? Basée sur une utilisation recommandée au travers des études MEDENOX, PREVENT et ARTEMIS, la durée de traitement devrait être de 14 jours, mais il ne s’agit que d’une durée arbitraire. Peu d’études se sont penchées sur le patient “malade”, pris en charge à domicile, ou en sortie d’hospitalisation. Il semblerait néanmoins qu’une utilisation prolongée de la thromboprophylaxie soit bénéfique, sans majoration du risque hémorragique. Actuellement, dans l’attente de nouvelles recommandations, c’est une évaluation au cas par cas du risque du patient…
Fibrinolyse et clopidogrel: faut-il commencer ?
En raison du rebond prothrombotique observé au décours de la fibrinolyse, celle-ci doit s’accompagner d’un traitement adjuvant antithrombotique, en particulier un traitement antiagrégant plaquettaire. Récemment, deux essais randomisés ont démontré l’intérêt de la double antiagrégation par aspirine + clopidogrel chez les patients présentant un syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST et éligibles pour une fibrinolyse. Cette combinaison s’accompagne d’une réduction des événements cardiovasculaires majeurs sans surrisque hémorragique dans les populations étudiées.
IRM des valvulopathies
Les affections valvulaires sont idéalement examinées avec l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le cinéIRM est utilisé pour imager les valves en dynamique dans des orientations multiples et à différentes phases du cycle cardiaque. Le flux sanguin en aval des sténoses et le flux régurgitant se manifestent comme des régions sombres, par déphasage du signal IRM en raison du flux turbulent. La vitesse exacte et le flux à travers la valve pathologique peuvent être évalués quantitativement avec l’imagerie en contraste de phase. Cette technique est analogue à l’écho-Doppler et peut être utilisée efficacement pour suivre la progression des lésions au cours du temps. Les techniques de sang noir peuvent être utilisées pour apprécier la morphologie de valve. Ces dernières techniques sont particulièrement utiles pour confirmer ou infirmer la présence de végétations ou de tumeurs. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) est utile pour analyser les gros vaisseaux de la base et peut démontrer des anomalies associées.
Faut-il arrêter les AVK pour une coronarographie avec ou sans dilatation ?
De plus en plus de patients adressés pour une angioplastie coronaire sont sous anticoagulants au long cours. Se pose alors la question de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant et des possibles complications thrombotiques ou hémorragiques provoquées par les modifications de traitement. Dans ce contexte, il est important de prendre le temps de réfléchir et, si la coronarographie peut être pratiquée sans arrière-pensée sous AVK (de préférence par voie radiale), il faut éviter l’angioplastie ad hoc. C’est peut être l’occasion de réfléchir à la pertinence du traitement. En cas d’indication avérée, il faut évaluer le risque thrombotique de la pathologie traitée. En cas de risque élevé (valves cardiaques, maladie thrombo-embolique veineuse récente…), l’histoire récente de l’angioplastie coronaire et quelques études randomisées nous apprennent qu’une angioplastie coronaire peut être pratiquée sous AVK, sous réserve d’un INR bien contrôlé dans la zone thérapeutique. La question cruciale est celle du traitement adjuvant post-angioplastie pour lequel nous manquons cruellement de données, en particulier en ce qui concerne l’innocuité de la triple association AVK-aspirine-thiénopyridine.
Influence de l’insuffisance cardiaque sur la prise en charge du diabète de type 2
Chacun sait aujourd’hui que les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [1]. Tous les praticiens ont également en mémoire le fait que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans cette population sont multipliées par 2 à 3 chez les hommes et par 4 à 5 chez les femmes. En revanche, la multiplication par 4 à 5 du risque d’insuffisance cardiaque (IC) patente chez le diabétique de type 2 est plus souvent méconnue [1, 2]. Or l’apparition d’une IC chez le diabétique de type 2 va avoir des conséquences à la fois cardiologiques et diabétologiques. Sa survenue doit en effet souvent conduire à modifier la prescription des antidiabétiques oraux. Parmi eux, l’acarbose occupe une place privilégiée dans ce contexte en raison de son efficacité sur la glycémie, dès les stades les plus précoces du diabète, sans risque d’hypoglycémie, et de son innocuité totale en cas d’insuffisance cardiaque.
Transplantation cardiaque et VO2 max: faut-il revoir les seuils ?
Les candidats potentiels à la transplantation cardiaque sont des patients qui ont un risque de mortalité élevé dans les prochaines années. L’évaluation du risque évolutif d’un patient revient à l’estimation individuelle de son pronostic. La consommation maximale d’oxygène à l’effort (VO2 max) est un paramètre ayant une valeur pronostique reconnue. Dans les années 90, suite aux travaux de Mancini, le seuil de 14 mL/kg/min avait fait l’objet de recommandations internationales pour identifier les patients pouvant bénéficier de transplantation cardiaque. Depuis l’avènement des bêtabloquants (BB), ce seuil s’est abaissé à 12 mL/kg/min en s’assurant que le patient soit sous un traitement optimal et a réalisé un test d’effort maximal. En effet, si le test n’est pas maximal, il ne faut pas hésiter à répéter le test d’effort au besoin après une réadaptation cardiaque adaptée afin de différencier une VO2 max basse par non motivation d’une VO2 max basse par incapacité fonctionnelle. D’autres paramètres respiratoires nous permettent d’affiner le pronostic des patients, particulièrement ceux dont la VO2 se situe “dans les zones grises” entre 12 et 18 mL/kg/min. Il s’agit de la pente VE/VCO2 qui, lorsqu’elle est > 35, semble indiquer que le pronostic des patients se rapproche de ceux ayant une VO2 à moins de 10 mL/kg/min et doit inciter à considérer l’indication de transplantation cardiaque. Dans tous les cas, il est essentiel d’intégrer l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2 dans un ensemble de critères cliniques, biologiques et échographiques afin d’évaluer le moment optimal pour inscrire un patient sur liste de transplantation cardiaque.
Quand introduire, associer ou retirer un antagoniste du système rénine-angiotensine dans l’insuffisance rénale ?
Les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) sont bien validés dans le traitement de la progression des maladies rénales chroniques. Les recommandations précisent les indications et conditions d’emploi de ces produits : en cas de maladie rénale chronique associée à une hypertension artérielle ou en cas de maladie rénale chronique associée à une protéinurie > 0,5 g/j (même en l’absence d’hypertension). Une combinaison IEC + ARA2 peut être proposée lorsque la cible protéinurique ( 5 mL/min.1,73 m2 et une diurèse résiduelle significative. Les précautions d’emploi sont draconiennes : vérification de la créatinine plasmatique et de la kaliémie 10-15 jours après institution du traitement et après chaque modification posologique.
Particularités thérapeutiques du syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale
Bien qu’une proportion importante de patients insuffisants cardiaques chroniques présente des apnées du sommeil d’origine centrale, cette pathologie reste insuffisamment diagnostiquée et traitée. Le traitement des apnées du sommeil d’origine centrale passe d’abord par une optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque, puis par la ventilation nocturne. Si la ventilation en pression positive continue permet une amélioration des symptômes et une amélioration de la fonction ventriculaire, elle n’a pas aujourd’hui démontré sa capacité à améliorer la morbi-mortalité des insuffisants cardiaques avec syndrome d’apnées du sommeil d’origine centrale, possiblement du fait du problème de compliance au traitement. Un nouveau mode de ventilation dit servo-contrôlée, qui présente l’avantage d’adapter le mode de ventilation de l’appareil à la respiration du patient, est en cours d’étude : un essai clinique randomisé en double aveugle se met en place.
Surveillance au long cours d’un traitement par digoxine
La digoxine est prescrite pour ralentir la fréquence cardiaque en cas de FA chronique et dans l’insuffisance cardiaque où sa mise en route est souvent une décision thérapeutique de deuxième ou troisième intention. Mais toutes les études confirment qu’une fois prescrite, elle est difficile à arrêter, car ce retrait est source d’un excès de morbi-mortalité [1].