Le cardiologue : un interniste de la prévention
Les avancées thérapeutiques récentes concernant la prévention des événements cardiovasculaires (CV) chez les patients ayant un diabète de type 2 (DT2) ou une maladie rénale chronique (MRC) vont probablement conduire le cardiologue à étendre son champ d’action à ces deux maladies. Le chemin à parcourir, rappelant ceux des domaines de l’hypertension artérielle (HTA) et des dyslipidémies, fera-t-il des cardiologues des internistes de la prévention CV ? C’est-à-dire des spécialistes prenant en compte plusieurs paramètres au-delà des paramètres cardiaques exclusifs ?
Impact des lipoprotéines athérogènes sur les composants cellulaires de la paroi artérielle
Les événements physiologiques conduisant à l’athérosclérose découlent des effets délétères des différents facteurs de risque cardiovasculaires sur l’arbre artériel. La conjugaison des activités athérogènes et anti-athérogènes des lipoprotéines, la tension artérielle, les dommages endothéliaux, l’inflammation, les mécanismes immuno-inflammatoires et les facteurs hémostatiques vont servir de terreau à la pathologie. Parmi ces facteurs de risque, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle agissent de manière synergique, en favorisant la pénétration et l’accumulation dans l’espace intimal des lipoprotéines athérogènes riches en cholestérol favorisant à terme la formation de LDL pro inflammatoires et oxydées. Une approche thérapeutique intégrée de la réduction du risque cardiovasculaire est essentielle pour atténuer la progression des plaques d’athérosclérose. En effet, parmi les facteurs de risque cardiovasculaires principaux, la dyslipidémie et l’hypertension artérielle constituent des cibles prioritaires pour des interventions pharmacologiques. C’est ainsi que non seulement la dysfonction endothéliale mais également l’accumulation de cholestérol, le stress oxydant et l’inflammation pourront être efficacement atténués.
Apport du Doppler tissulaire en pratique échocardiographique quotidienne
Dix années de développement auront été nécessaires à la généralisation de l’outil Doppler tissulaire sur toutes les gammes d’échocardiographes. Cette approche quantitative des vélocités tissulaires a été largement validée sur un ensemble varié de pathologies cardiaques. Au-delà des considérations purement techniques, nous proposons ici une revue pratique des différentes applications du Doppler tissulaire en routine échocardiographique. Les perspectives d’évolution dans ce domaine seront également abordées avec notamment l’étude des déformations.
Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë
Les nouvelles recommandations de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë mettent en relief les problèmes rencontrés dans notre pratique quotidienne et tentent d’y apporter des solutions lorsqu’il existe des données suffisantes dans la littérature, ce qui n’est pas toujours le cas. La classification de l’ICA en six tableaux cliniques corrélés à des profils hémodynamiques caractéristiques permet de simplifier la compréhension de cette pathologie et donc de son traitement. Cependant, si l’utilisation de la CPAP dans le traitement de l‘OAP ou l’association de vasodilatateurs à forte dose avec des diurétiques à faible dose fait consensus, il n’est pas simple de définir ce que doit être l’utilisation des inotropes positifs.
Angioplastie coronaire programmée : environnement pharmacologique
Il n’y a pas d’angioplastie coronaire sans un environnement pharmacologique précis et protocolisé, que le geste soit réalisé en urgence ou de façon “programmée”. Les deux outils majeurs sont aujourd’hui les antithrombotiques et les statines. Ils visent à prévenir les complications précoces que sont les thromboses de stents et les lésions myocardiques “infracliniques”. Les antithrombotiques font appel de plus en plus souvent à une triple association : HBPM-aspirine-clopidogrel. Les anti-Gp IIb/IIIa sont utilisés sélectivement. Le mode d’utilisation des HBPM, et notamment de l’enoxaparine, est soutenu par de nombreuses études cliniques et pharmacodynamiques qui permettent des posologies précises et suppriment la nécessité du contrôle perprocédure de la coagulation. Les doses de charge de clopidogrel (300 mg et probablement 600 mg) sont entrées dans la pratique courante. Les statines, par leur effet stabilisateur de la plaque, réduisent les risques d’infarctus “biologique” postangioplastie. Le développement de la voie radiale et les systèmes de fermeture percutanée fémorale ont diminué de façon spectaculaire les hématomes aux points de ponction.
Approche épicardique de la resynchronisation cardiaque
La resynchronisation cardiaque par stimulation multisite constitue à l’heure actuelle l’une des armes thérapeutiques permettant la prise en charge des insuffisants cardiaques [1]. Des études récentes ont démontré son intérêt :
– COMPANION (Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in chronic heart failure) [2],
– MIRACLE (Multicenter InSync randomized clinical evaluation) [3],
– MUSTIC (Multisite stimulation in cardiomyopathy) [4],
– CARE-HF (Cardiac Resynchronisation in heart failure study) [5].
Douleurs diffuses sous statines
La toxicité potentielle des statines sur le muscle est un effet indésirable bien connu. Elle a fait l’objet d’une couverture médiatique particulière lors du retrait retentissant de la cérivastatine en 2001. Celui-ci était à la hauteur du risque lié à la possibilité de conséquences sévères, à savoir des rhabdomyolyses pouvant (très exceptionnellement) être à l’origine d’une évolution fatale avec cette molécule, dans des conditions particulières d’utilisation. En fait, cette toxicité sur le muscle avait déjà été observée avec les fibrates et pourrait vraisemblablement exister avec les nouvelles classes d’hypocholestérolémiants.
Dossier : Coeur et diabète (I)
La diabétologie et la cardiologie se sont rencontrées; elles ne sont pas près de se quitter et c’est une bonne chose pour ces disciplines et bien entendu surtout pour les patients diabétiques. C’est une évidence pour les diabétiques de type 2 quand on sait d’une part que la principale cause de mortalité chez ces patients est cardiovasculaire et, d’autre part, que les diabétologues réfèrent ces patients régulièrement aux cardiologues. Ils font appel aux techniques de plus en plus précises que ces derniers utilisent pour dépister les cardiopathies ischémiques silencieuses, une insuffisance cardiaque incipiens ou bien sûr patente, avoir une vision sur les paramètres cardiaques de contractilité, d’épaisseur, de débit, de pression, bénéficier des progrès extraordinaires de l’imagerie coronaire non invasive, du dépistage des lésions carotidiennes et de la mesure de l’évolution de l’épaisseur de l’intima et de la media, etc.
Le cardiologue, l’obésité abdominale et le risque cardiovasculaire. Synthèse pour la pratique
La conduite à tenir vis-à-vis d’une surcharge pondérale est un sujet dont les déterminants évoluent rapidement du fait d’une véritable épidémie d’obésité ayant rendu nécessaire une meilleure compréhension de l’implication pronostique d’une augmentation de la masse grasse et des possibilités de diminuer les divers risques qui lui sont associés. De ce fait, de très nombreux travaux et recommandations paraissent à un rythme soutenu et plusieurs d’entre eux ont des implications importantes pour notre pratique. Il en est ainsi des travaux de recherche fondamentale et clinique mais aussi des textes de recommandations qui permettent, même en l’absence de données établies, de proposer une synthèse de l’attitude clinique aujourd’hui la mieux adaptée à ce problème de Santé publique.
Sulfamides hypoglycémiants et risque cardiovasculaire. Les controverses et les faits
Les complications cardiovasculaires représentent la principale cause de décès au cours du diabète de type 2. Il a été montré que l’équilibre glycémique joue un rôle dans la prévention de ces complications. Cependant, certains antidiabétiques oraux et particulièrement certains sulfamides hypoglycémiants (SU) ont été accusés d’avoir un effet délétère sur le risque cardiovasculaire. Pourtant, bien qu’expérimentalement les effets sur les canaux potassiques ATP-dépendants au niveau cardiaque varient d’un SU à l’autre, ils sont contradictoires d’une étude à l’autre et aucune conséquence clinique applicable en pratique n’a pu être mise en évidence. En revanche, seuls quelques SU, dont le glibenclamide, ont fait l’objet d’un suivi prospectif contrôlé de plus de 10 ans en moyenne. La résultante clinique s’est révélée plutôt favorable. Il paraît donc hasardeux de recommander, sur une base expérimentale, d’utiliser tel SU plutôt que tel autre, l’essentiel étant d’améliorer l’équilibre glycémique ainsi que tous les paramètres pouvant contribuer au risque vasculaire.